О возможности прогнозирования развития посттравматических стрессовых расстройств у ветеранов локальных войн

Фокин А.А., Лыткин В.М., Снедков Е.В. Кафедра психиатрии Военно-Медицинской академии
Санкт-Петербург, ул. Боткинская 19/ Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript Актуальность изучения боевой психической травмы исходит из общепризнанного представления о чрезвычайном травмирующем воздействии боевых действий, обусловливающем как психические, так и психосоматические нарушения. Одним из клинических видов боевой психической патологии является боевое посттравматическое стрессовое расстройство, которое может возникнуть у участников боевых действий спустя неопределенный промежуток времени после окончания войны (от нескольких месяцев до нескольких десятилетий). В обширной литературе приводится относительно незначительное число публикаций по попыткам прогнозирования этих расстройств (Маклаков А. Г. Чермянин С. В. Шустов Е. Б. 1998; Koopman C. Classen C. Spiegel D., 1994; Schnurr P.P. Friedman M.J. Rosenberg S.D., 1994; Weiss D.S. et all, 1995), несмотря на достаточно большую распространенность ПТСР в пределах 20-40% от общего числа переживших катастрофу (Horowitz M.J., 1976, F. D. Jones, 1995). В задачи настоящего исследования входило выявление групп клинико-анамнестических факторов, которые могут иметь прогностическое значение для развития ПТСР как до участия в боевых действий (что необходимо учитывать в плане военно-профессиональной ориентации), так и после выхода из боевой ситуации, когда происходит адаптация комбатантов к мирным условиям жизни. В качестве методов исследования были использованы клинико-психопатологический, структурированное интервьюирование (содержание интервью разработано на кафедре психиатрии ВМедА) и многомерный дискриминантный анализ (Наследов А.Д., 1998), реализованный в пакете статистических программ STATISTICA.5.0. Работа проводилась на базе кафедры психиатрии ВМедА. Группа обследованных состояла из 161 военнослужащего, принимавших участие в боевых действиях в Афганистане и на Северном Кавказе со средним сроком пребывания в зоне боевых действий 14 месяцев и средним возрастом 31.6 года. Факторы риска возможного развития ПТСР были условно объединены в 3 группы: сведения добоевого периода жизни (20 параметров), сведения боевого и послевоенного периода жизни (29 параметров), наличие ПТСР в соответствии с диагностическими критериями МКБ –10 (8 параметров). Многомерный дискриминантный анализ позволяет одновременно включить в анализ несколько переменных, используемых для прогноза, и определить их прогностическую значимость. В качестве прогнозируемой (т. н. классифицирующей) переменной было взято наличие или отсутствие ПТСР, и, соответственно, все обследованные были разделены на 2 группы (с ПТСР и без него). В качестве дискриминантных переменных были взяты клинико-анамнестические сведения добоевого, боевого и послевоенного периодов. Клиническая характеристика обследованных позволила выделить несколько групп: невротические состояния — 56 чел. (35.7%), эндогенные расстройства — 30 чел.(19.5%), экзогенно-органические расстройства – 41 чел.(25.3%), алкоголизм – 23 чел. (12.3%), наркомания – 12 чел (7.1%). В соответствии с критериями МКБ –10 ПТСР было обнаружено у 81 человек (50.3%), без ПТСР 73 человек (45.4%), и у 7 человек (4.3%) ПТСР было сомнительным. В процессе поэтапной обработки материалов исследования на первом этапе, в качестве дискриминантных переменных, анализировались сведения добоевого периода, которые соотносились с наличием ПТСР. Прогностическая значимость определялась по F-удалению, р-уровню, толерантности и лямбде Вилкса. На втором этапе исследования в анализ в качестве дискриминантных переменных включались данные боевого и послебоевого периодов жизни комбатантов и определялись наиболее значимые, валидные параметры, играющие прогностически значимую роль. На третьем этапе исследования изучался характер взаимосвязей между наиболее ценными в прогностическом отношении параметрами и наличием ПТСР у комбатантов. На первом этапе после включения в анализ всех данных добоевого периода жизни удалось выяснить точность прогноза на основе этих данных. Точность прогнозирования развития ПТСР после включения всех переменных, которые можно получить до боевых действий, составила — 69%, а устойчивости к возникновению ПТСР — 70% (см. таблицу 1), однако уровень значимости был невысок (р=0.1157). Таблица 1. Точность предсказания при включении всех данных добоевого периода жизни (р=0.1157) Прогноз наличия ПТСР Точность прогноза, % Реальные распределения Нет ПТСР, чел Есть ПТСР, чел Не будет ПТСР 70.13 54 23 Будет ПТСР 68.83 24 53 Всего 69.48 78 76 После включения этих данных в анализ выяснилось, что самыми значимыми для прогноза ПТСР являются семейное положение, наличие акцентуации в детстве, склонность к наркотизации и асоциальному поведению, профессия и отношение к службе до боевых действий (военный или гражданский) и отягощенность психической патологией. После выявления самых значимых данных было проведено прогнозирование на основе этих данных. Результаты представлены в таблице 2. Таблица 2. Точность предсказания при включении всех данных добоевого периода жизни (р=0.1157) Прогноз наличия ПТСР Точность прогноза, % Реальные распределения Нет ПТСР, чел Есть ПТСР, чел Не будет ПТСР 70.13 54 23 Будет ПТСР 68.83 24 53 Всего 69.48 78 76 Точность прогнозирования после включения только самых значимых переменных несколько снизилась. Для наличия ПТСР она составила 65%, для отсутствия ПТСР — 63.6%, но на большем уровне значимости (р=0.02). Более низкая точность прогнозирования в отношении лиц, у которых не разовьется ПТСР, обусловлена большей разнородностью этой группы обследуемых. На втором этапе исследования при включении в анализ всех данных боевого и послебоевого периода жизни, выяснилось, что точность прогноза возникновения ПТСР в таком случае составляет 96.30% и 95.00% для устойчивости к возникновению ПТСР(не будет ПТСР) на уровне значимости р=0.001 (см. табл.3). Таблица 2. Точность предсказания при включении всех данных добоевого периода жизни (р=0.1157) Прогноз наличия ПТСР Точность прогноза, % Реальные распределения Нет ПТСР, чел Есть ПТСР, чел Не будет ПТСР 70.13 54 23 Будет ПТСР 68.83 24 53 Всего 69.48 78 76 При анализе данных боевого и послебоевого периода жизни выяснилось, что самыми значимыми для прогнозирования ПТСР были данные о наиболее сложном периоде привыкания к мирной жизни, об изменениях характера в послевоенный период, помогает ли ему в настоящей жизни приобретенный за время войны боевой и жизненный опыт, изменение отношения к средствам массовой информации, к невоевавшим друзьям и невоевавшим людям вообще, о предпочтении проводить свой досуг в одиночестве, о своих представлениях о будущей жизни, длительность участия в боевых действиях, о самооценке своей зрелости и ответственности, о проблемах со здоровьем и в общении с окружающими, наличие острых переживаний в ситуациях несправедливости и пренебрежения по отношению к ветерану, а также при несовпадении взглядов ветерана, сформировавшихся на войне с распространенными принципами существования современного общества (стремление к обогащению, коррупция, утрата национального достоинства, падение нравственности и т.п.). После включения самых ценных данных в анализ выявлено, что точность прогнозирования возникновения ПТСР составляет 95.06% на высоком уровне значимости. Точность прогнозирования для «неразвития» ПТСР (устойчивости к возникновению ПТСР) составляет 93.75% на достаточно высоком уровне значимости р=0.0001(см. табл. 4). Таблица 4. Точность прогнозирования после включения самых значимых переменных боевого и послебоевого периода жизни (р=0.0001) Прогноз наличия ПТСР Точность прогноза, % Реальные распределения Нет ПТСР, чел Есть ПТСР, чел Не будет ПТСР 93.75 75 5 Будет ПТСР 95.06 4 77 Всего 94.41 79 82 Как видно клинико-анамнестических данных боевого и послебоевого периода жизни, полученных с помощью структурированного интервью вполне достаточно для прогнозирования ПТСР с высокой вероятностью правильного прогноза. Результаты третьего этапа исследования отражают анализ характера взаимосвязей между ПТСР и наиболее значимыми прогностическими параметрами. С позиций теории психологии отношений В. Н. Мясищева (1949, 1953, 1960), согласно которой отношения рассматриваются как характерный структурный компонент личности, которые формируются в процессе жизнедеятельности человека и различаются по своей эмоциональной значимости и социальной ценности, были проанализированы особенности изменения системы отношений в послевоенном периоде у комбатантов с ПТСР и без него. Рассматривались параметры, отражающие моральные характеристики личности (отношение к матери, к невоевавшим сверстникам, к средствам массовой информации, к ситуации несправедливого общественного отношения к социально-психологическим проблемам адаптации комбатантов). В послевоенном периоде у комбатантов с ПТСР в 53% случаев отмечалось субъективное изменение отношения к матери на «более теплое, лучшее» сравнительно с аналогичным изменением у комбатантов без ПТСР лишь в 18% наблюдений. Выявлена связь между этими переменными на высоком уровне значимости (р=0.003). отношение к невоевавшим сверстникам и друзьям в первой подгруппе комбатантов (с ПТСР) "тсало другим, более требовательным, исходящим из моего боевого опыта" в 59% наблюдений, во второй подгруппе (без ПТСР) — лишь в 28% случаев (р=0.002). Деятельность средств массовой информации, освещающих боевые действия, скептически (по сути со скрытым негативизмом) оценивалась в 56% случаев первой подгруппы комбатантов и в 16% — во второй подгруппе (р=0.005). острые психологические переживания возникающие в ситуациях несправедливого отношения к проблемам комбатантов, наблюдались в 42% случаев у комбатантов с ПТСР и лишь в 6% — у комбатантов без ПТСР (р=0.003). Полученные данные свидетельствуют, по нашему мнению, о существенном изменении системы отношений у комбатантов с признаками ПТСР, для которых боевые переживания и боевой опыт носят глубокий, личностно-значимый характер и отражают связь между уровнем морального развития комбатантов и проявлениями ПТСР. Опыт войны для этих лиц на уровне его внутриличностной переработки окончательно не ассимилирован, не завершен, он не включается естественным образом в предшествующий жизненный опыт. С позиций гештальттерапии такое явление называется «незавершенным гештальтом», когда значимая ситуация в прошлом не завершена психологически и находит свое проявление в настоящем на клиническом уровне с формированием симптомов ПТСР по механизмам «срыва цикла контакта» (Жинжер С. , 1995, Перлз Ф. 1996). Для подгруппы комбатантов с ПТСР также характерны выраженные трудности в социально-психологической адаптации и патогенная роль приобретенного за время войны боевого и жизненного опыта. (найденные взаимосвязи достоверны на уровне значимости р=0.01). Именно у комбатантов с ПТСР этот опыт сразу же после окончания боевых действий оказывает негативное влияние на адаптацию к мирной жизни. Таким образом, нам представляется оправданным использование в целях прогнозирования возможного развития ПТСР у военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях, метода многомерного дискриминантного анализа. К группе факторов риска добоевого периода жизни комбатантов относятся семейное положение, наличие и вид акцентуации характера, склонность к наркотизации и асоциальному поведению, субъективная установка на военную службу и отягощенность наследственности психической патологией. К группе факторов риска боевого и послебоевого периодов относятся длительность участия в боевых действиях, изменение системы отношений, личностная значимость боевого опыта и способность к его ассимиляции, а также наличие социальной поддержки и трудности адаптации к мирной жизни.

Голосование

Как часто вы болеете простудой?







Кто online

Сейчас 63 гостей онлайн