Объективизация стенокардии

Сайфутдинов Р.Г. Пособие для врачей Казань, 2001 Одобрено и утверждено Ученым Советом Казанской государственной медицинской академии последипломного образования 28 марта 2001 г. протокол № 3/522.   Рецензент: заведующий кафедрой семейной медицины Казанской государственной медицинской академии последипломного образования доцент, канд. мед. наук Газизов Р.М. Список сокращений АПФ ангиотензинпревращающий фермент ККГ коронарокардиография ЛПВП липопротеиды высокой плотности (?-ЛПП) ЛПНП липопротеиды низкой плотности (?-ЛПП) ЛПОНП липопротеиды очень низкой плотности (пре-?-ЛПП) НЦД нейроциркуляторная дистония РФП радиофармпрепараты СРРЖ синдром ранней реполяризации желудочков ЧПЭС чрезпищеводная электрокардиостимуляция WPW Вольфа-Паркинсона-Уайта В 1762 году Геберден впервые дал классическое описание картины стенокардии (грудной жабы) с характерными загрудинными болями, сжимающего, давящего, жгучего характера, с чувством страха смерти, с иррадиацией в 4 и 5 пальцы левой руки. В ряде случаев врачи, иногда самого высокого ранга, считают достаточным для верификации диагноза стенокардии классические признаки, описанные великим врачом более 200 лет назад. Нельзя согласиться с этим, т.к. одной субъективной картины далеко недостаточно для постановки столь серьезного диагноза. Стенокардия — это довольно серъезное заключение, особенно для лиц молодого возраста. Разбрасываться этим диагнозом, не объективизировав его, не совсем правильно. К тому же обилие различной медицинской литературы, в которой популярным языком представлена симптоматика многих заболеваний, дает возможность симулировать, агравировать и вводить любого врача в заблуждение. Таким образом, клиническая картина стенокардии, особенно впервые возникшая, тем более у лиц молодого возраста, является основанием для углубленного обследования пациента и выявления объективных критериев заболевания. Для этого необходимо решить два вопроса: 1. Выяснить есть ли у больного атеросклеротическое поражение коронарных артерий. 2. Если нет атеросклеротического процесса, необходимо выявить ангиоспазм коронарных артерий. В первом случае, диагноз не вызывает сомнений: а) если пациент перенес инфаркт миокарда (это должно быть документально подтверждено старыми ЭКГ или выпиской из историй болезни, т.к. мелкоочаговый инфаркт миокарда может бесследно исчезнуть на последующих ЭКГ), б) если перед нами пациент пожилого возраста с выраженной сердечной недостаточностью, которая более вероятно обусловлена атеросклеротическим кардиосклерозом, в) если имеются тяжелые аритмии (экстрасиcтолия, мерцательная аритмия, тахиаритмии) и блокады разного уровня. Последовательность в процессе постановки диагноза стенокардии в данной ситуации должна быть следующей: при наличии на ЭКГ покоя признаков ишемии (она сохраняется от нескольких часов максимум до 3-х дней) или более серьезной картины — в виде повреждения, диагноз стенокардии не вызывает сомнения. Обследование можно завершить и приступить к лечению. В случае, если клиническая картина ишемии нетипична, но имеется отрицательный зубец Т необходимо впервую очередь сделать пробу с нитроглицерином. Если она отрицательная – то с хлоридом калия и ?-блокаторами (см. фармакологические пробы ниже); при отсутствии изменений со стороны ЭКГ, но при наличии клинической картины стенокардии, необходимо выявить или исключить атеросклеротический процесс в коронарной артерии. Для этого — провести пробу с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил). При их невозможности осуществить чрезпищеводную электрокардиостимуляцию (ЧПЭС) или холтеровское мониторирование (суточная, непрерывная запись ЭКГ). Если и это неосуществимо, провести фармакологические пробы с изопреналином (изадрин), добутамином, либо с дипиридамолом (курантил) (технику см. ниже); о наличии атеросклеротической бляшки может говорить повышение уровня холестерина в крови и гиперлипопротеидемия (увеличение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП, ?-ЛПП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП, пре-?-ЛПП), хиломикронов и снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП, ?-ЛПП); также признаком хронической ишемии миокарда может быть гипо- и акинезия стенок миокарда, выявленная на ЭхоКГ; последней инстанцией в постановке диагноза стенокардии служит коронарокардиография (ККГ), на которой объективно верифицируется атеросклеротическая бляшка, ее локализация и степень сужения коронарной артерии. Во втором случае, при отсутствии изменений на ЭКГ как в покое, так и на фоне функциональных проб, можно думать о преобладании спазма в патогенезе стенокардии. Для этого необходимо осуществить следующую программу: проведение холодовой пробы. Пациент лежит на спине. Правая рука опускается в тазик с кусками льда на 5 мин и каждую минуту регистрируется ЭКГ. Критерии — аналогичные ВЭМ. При появлении приступа стенокардии, боль снимается приемом нитроглицерина под язык; проба с эргометрином (проводится в стационарных условиях с наличием условий, при необходимости, для проведения реанимационных мероприятий). Эргометрина малеат (эргоновин) вводят в/в струйно в нарастающих дозах. Начальная доза — 0,05 мг. Последующие — 0,15 мг и 0,3 мг. между введениями очередной дозы выдерживается 5-минутный интервал. Суммарная доза не должна превышать 0,5 мг. При появлении приступа стенокардии или изменений ЭКГ ишемического типа дальнейшее введение препарата прекращают. Пробу проводят под постоянным контролем ЭКГ как в период введения препарата, так и в течение 15 мин после последней дозы, или после купирования приступа стенокардии, вызванного эргометрином. Критерии аналогичны ВЭМ. Обязательным правилом безопасности проведения пробы с эргометрином является немедленное купирование приступа стенокардии, возникшего во время проведения пробы 1-2 табл. нитроглицерина. В ряде случаев при верификации коронарной недостаточности возникает затруднение в интерпретации ЭКГ при проведении нагрузочных проб (блокады ножек предсердно-желудочкового пучка, выраженная гипертрофия желудочков, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, прием мочегонных и дигиталиса, синдром WPW, синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) и т.д.). В этом случае в выявлении зон ишемии помогают радионуклидные методы. Во всех случаях препараты вводятся в/в. Они делятся на три варианта: 1. Радиофармпрепараты (РФП), поглощающиеся нормальным миокардом желудочков. 2. РФП, поглощающиеся ишемизированным миокардом. 3. Радионуклидная вентрикулография. В первом случае используют калий — 43 и близкие ему по свойствам рубидий — 81, цезий — 128, таллий — 201. Поскольку они аккумулируются клетками здорового миокарда, на гаммасцинтиграммах отчетливо видно изображение миокарда, нормально снабжаемого кровью, а зоны нарушений перфузии выявляются как холодные очаги. Во втором случае выявляются очаги ишемии и некроза, где накапливается пирофосфат технеция. Если на ЭКГ признаки ишемии держатся несколько минут, то пирофосфат технеция задерживается до 1-3 и более суток. В третьем случае, гаммакамерой регистрируются импульсы от радиойодальбумина, проходящего через желудочки. Применение компьютерной обработки полученных результатов позволяет точно оценить состояние сократимости как миокарда в целом по фракции выброса, так и отдельных сегментов желудочков. Перечисленные радионуклидные методы осуществляются как в покое, так и с различными функциональными пробами. Фармакологические пробы Показаны при наличии неспецифических изменений на исходной ЭКГ со стороны конечной части желудочкового комплекса (зубца Т и сегмента ST). Также их применяют в случаях невозможности проведения проб с физической нагрузкой (дефекты опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, хронические заболевания легких, при психологическом предубеждении к пробе с физической нагрузкой). Исходная процедура при всех фармакологических пробах аналогичная. Она заключается в следующем: пробу проводят утром натощак, в горизонтальном положении исследуемого. Снимают исходную ЭКГ. Запись осуществляют обычно в 12 общепринятых отведениях. С нитроглицерином Если у больного во время приступа болей в сердце выявлено изменение на ЭКГ, подозрительное на ишемию или повреждение, то пробу в данной ситуации можно проводить тотчас для дифференциации стенокардии. Дают исследуемому под язык 2-3 капли 0,1% спиртового раствора или 1 табл. нитроглицерина. Последовательно с интервалом 1-2 мин в течение 10-минутного периода после приема препарата снимают ЭКГ. При приближении S-T к изолинии и появлении положительного зубца Т проба указывает на наличие стенокардии. С калием Больному дают 8 г. хлорида калия, растворенного в 100 мл воды. Повторное ЭКГ исследование осуществляют через 40-60-90 мин. Появление положительного зубца Т указывает на электролитные нарушения в миокарде (по типу гипокалиемии) и сомнительность стенокардии. С индералом Пациенту дают внутрь 60 мг индерала (обзидана, анаприлина). Повторное исследование проводят через 40-60-90 мин после приема препарата. Появление положительного зубца Т указывает на преобладание влияния симпатической нервной системы на работу сердца, что не подтверждает стенокардию. С изопреналином (изадрином) Изадрин разводят в 250 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Начинают вводить в/в медленно со скоростью 5 мкг/мин (30 капель в минуту в течение 2-3 мин.). Затем скорость введения постепенно увеличивают, доводя чсс до 130 в мин. и удерживают его на этом уровне. ЭКГ регистрируют каждую минуту на фоне введения препарата и после его прекращения до момента возвращения конфигурации ЭКГ в исходное состояние. Это наступает, как правило, через 5-10 мин. Изменения ЭКГ оценивают по тем же критериям, что и при ВЭМ. Если ЭКГ не нормализуется или не проходит приступ стенокардии, необходимо ввести ?-адреноблокатор (индерал) 3-5 мг в/в медленно (в течение 5 мин). С добутамином Данный препарат является избирательным стимулятором ?1-адренорецепторов миокарда и оказывает в связи с этим сильное инотропное влияние на сердечную мышцу. Он практически не оказывает действия на ?-адренорецепторы сосудов и на автоматизм желудочков. Обладает слабым хронотропным действием, в связи с чем при его применении по сравнению с другими катехоламинами, в частности с изадрином, меньше риск развития аритмий. Вводят в/в со скоростью 10 мкг/мин., доводя чсс до 130 в мин. Последующая тактика, как при пробе с изадрином. С дипиридамолом (курнатил, персантин) Будучи мощным вазодилататором, он влияет больше всего на непораженные атеросклерозом коронарные артерии, что приводит к перераспределению кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда. В результате этого происходит снижение кровотока в ишемизированных участках миокарда (так называемый “феномен обкрадывания”). Препарат вводят в/в в суммарной дозе из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела, что для обследуемого со средней массой в 70 кг составляет около 10 мл 0,5% раствора. Расчетную дозу препарата делят на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа. В течение первых 3 мин вводят первую часть дозы. Затем в течение последующих 7 мин — вторую часть. Если появляются ангинозная боль или изменения на ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, не дожидаясь окончания введения второй части дозы. Если же реакция на введение препарата на втором этапе отсутствует, дополнительно вводят третью часть дозы в течение 3-5 мин. ЭКГ регистрируют до введения препарата, каждую минуту во время введения и после прекращения ведения каждые 5 мин в течение 15-30 мин. Критерии аналогичны ВЭМ. Для купирования приступа стенокардии, возникшей на пробу с курантилом необходимо ввести антагонист дипиридамола — эуфиллин 2,4% раствор 5-10 мл в/в медленно (в течение 2-3 мин). Таким образом, проведение всех вышеуказанных мероприятий позволит объективизировать стенокардию. В клнической практике часто приходится дифференциовать стенокардию от нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Для этого можно использовать пробы: с гипервентиляцией и ортостатическую. Проба с гипервентиляцией Глубокое форсированное дыхание повышает напряжение кислорода и снижает напряжение углекислого газа (СО2) в альвеолярном воздухе и соответственно в артериальной крови. Из-за гипоксии возникает алкалоз. Алкалоз и гипокапния снижают концентрацию К в плазме крови, что изменяет конечную часть комплекса QRS-T. Т.к. у больных НЦД уровень калия плазмы и напряжение СО2 в артериальной крови ниже, чем у здоровых, после пробы с гипервентиляцией происходит дальнейшее снижение концентрации К. Кроме того, при гипервентиляции отмечается гиперпродукция катехоламинов и сдвиг кривой диссоциации Hb вправо. У лиц с вегетативной дисфункцией, высокой эмоциональной лабильностью и невротическими расстройствами легко возникают во время этой пробы инверсия зубца Т и нередко депрессия сегмента ST. Методика: больной выполняет быстрые форсированные вдохи и выдохи в течение 30-45 сек. или (если этого недостаточно) до появления головокружения. Затем сразу же регистрируется ЭКГ, которая сравнивается с исходной (до начала пробы). Проба расценивается положительной если пульс учащается на 50-100% от исходной и появляется отрицательный Т, преимущественно в грудных отведениях, нередко сочетающиеся с депрессией сегмента ST-T. Отмечаются увеличение амплитуды негативных Т и они регистрируются в большем числе отведений. Предварительное назначение ?-адреноблокаторов или хлорида калия препятствует положительной реакции. Отостатическая проба При переходе из горизонтального положения в вертикальное уменьшается поступление крови к правым отделам сердца; при этом центральный объем крови снижается в среднем на 20%, минутный объем — на 1-2,7 л/мин. На этом фоне повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы обуславливает учащение сердечных сокращений и увеличение общего периферического сопротивления. Показания и противопоказания. Применяют ее при необходимости выявить толерантность к резким изменениям положения тела в связи с условиями профессионального отбора (работа в условиях пониженного барометрического давления, невесомости, гиподинамии и т.д.), назначением лекарственных средств, влияющих на перераспределение крови (многие гипотензивные препараты, ганглиоблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и т.д.), при дифференциальной диагностике НЦД. Выполнение этой пробы требует особой осторожности у лиц, длительно находившихся на строгом постельном режиме, либо получающих адреноблокаторы или ганглиоблокаторы, ингибиторы АПФ. Абсолютных противопоказаний нет. Методика. Пациент проводит 15 мин в горизонтальном положении с приподнятым головным концом. По команде быстро, без задержек принимает вертикальное положение и стоит спокойно по стойке “смирно”, но без напряжения мышц в течение 10 мин. До перехода в вертикальное положение и в конце каждой минуты после этого, а затем на 1, 3, 10-й минутах возвращения в горизонтальное положение измеряют АД, регистрируют ЭКГ. При варианте пассивной ортостатической пробы перевод больного в вертикальное состояние осуществляют с помощью поворотного стола. У здоровых людей при выполнении этой пробы снижается систолическое АД (в среднем на 5-10 мм. рт. ст.) и среднее АД (в среднем на 3 мм. рт. ст.), существенно возрастает ЧСС ( в среднем на 17% от исходной), значительно уменьшается ударный индекс (в среднем на 20% от исходного), сокращаются объем циркулирующей крови, почечный кровоток и клубочковая фильтрация. При этом вольтаж зубцов Т на ЭКГ несколько уменьшается (в основном в левых грудных отведениях), интервал Q-T сокращается, положение ЭОС изменяется (отмечается тенденция к переходу в вертикальное положение). В норме основные гемодинамические показатели восстанавливаются до исходных величин через 1-2 мин после возвращения в горизонтальное положение. По Маколкину В.И. с соавт. (1995) ортостатическая проба осуществляется следующим образом: регистрируется ЭКГ в положении лежа, а затем через 1-3-6-15 мин. после стояния. Суть пробы обусловлена катехоламиновой стимуляцией изменением положения сердца и, возможно, условий сердечной гемодинамики. Характер изменений ЭКГ напоминает таковые при пробе с гипервентиляцией. Проба расценивается положительной, если отмечается учащение ЧСС более чем на 40% от исходного, появление инверсии зубца Т, углубление негативных зубцов Т, или депрессия сегмента ST обычно в грудных отведениях. Литература Аронов Д.М., Лупанов В.П., Рогоза А.Н., Лопатин Ю.М. Функциональные пробы в кардиологии // Кардиология, 1996. — №7. — С.77-82. Маколкин В.И., Аббакумов С.А., Сапожникова А.А. Нейроциркуляторная дистония (Клиника, диагностика, лечение). Чебоксары, 1995. — 250с.

Голосование

Как часто вы болеете простудой?







Кто online

Сейчас 78 гостей онлайн