Динамика компонентов калликреин-кининовой системы при электроимпульсной терапии больных мерцательной аритмей

Пак Эмилия Владимировна 14.00.05 – Внутренние болезни 14.00.06 – Кардиология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Казань, 1983 Работа выполнена в Казанском государственном институте усовершенствования врачей имени В.И.Ленина   Научный руководитель: доктор, медицинских наук, профессор Д.А. Щербатенко Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Я.У. Милославский доктор медицинских наук В.М. Андреев Ведущее учреждение: Харьковский медицинский институт Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Предупреждение и лечение сердечно-сосудистых заболеваний — одна из важнейших медицинских и социальных проблем современности. Одним из осложнений многих сердечно-сосудистых заболеваний является мерцательная аритмия (МA), которая представляет серьезную опасность для жизни больного, вызывая развитие или усиление сердечной недостаточности, тяжелые тромбоэмболические осложнения, что может быть причиной глубокой инвалидности больных и смерти (Сигал A.M., 1958; Шестаков С.В., 1961; Рахлин Л. М., Лушникова Л. А., Узбекова Л. И., 1966; Янушкевичус 3. И., 1970). Все это определяет практическое значение своевременного устранения МА. Наиболее эффективным методом лечения МА является электроимпульсная терапия (ЭИТ). Но электроимпульсное восстановление синусового ритма не является патогенетическим методом лечения, в связи с чем отмечаются частые и ранние рецидивы МА. Несмотря на большой накопившийся материал по лечению фибрилляции предсердии методом ЭИТ, до настоящего времени нет надежных клинических тестов, дающих возможность прогнозировать восстановление синусового ритма и его устойчивость. Не найдены эффективные меры профилактики ранних рецидивов МА. Без решения этих вопросов проблему лечения постоянной формы МА нельзя считать окончательно решенной. Успех лечения больных с данной патологией во многом зависит от ясного представления патогенеза МА. Согласно существующим положениям, в патогенезе МА немаловажное значение придается нейрогуморальным расстройствам. В литературе показана аритмогенная роль таких важных гуморальных факторов, как серотонин, вазопрессин, симпато-адреналовая система, простагландины (Панченко В.М., Кучеренко И.А., 1971; Пичугина Э.Ф., 1981; Голошапов О.А., 1980; Гелинг Н.Г., 1980). Недостаточно изучена роль сложной калликреин-кининовой системы в патогенезе нарушений ритма. Кинины имеют огромную физиологическую значимость и активно влияют на сердечно-сосудистую систему в норме и патологии (Пасхина T.С., 1966; Гомазков О.А., 1973; Rocha e Silva M., 1962; Sicuteri F. et al., 1966). Важная роль кининов в деятельности сердца подтверждается тем, что в миокарде животных обнаружено значительное количество кининогена по сравнению с другими органами и тканями (Суровикина М.С., Одинокова В.А., 1974; Sardesai V. M., 1968). В литературе указывается на патогенетическую роль кининов при атеросклерозе, ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, гипертонической болезни и т.д. (Беркелиева С.Ч., 1971; Дзизинский А.А., Куимов А.Д., 1971; Голиков А. Л. с соавт., 1976; Некрасова А.А. с соавт., 1977; Малая Л.Т. с соавт., 1981; Shimamoto F. et al., 1966). A..П. Голиков, Е. З. Устинова (1982), В. И. Ивлева (1973) и ряд ругих авторов исследовали калликреин-кининовую систему при фибрилляции желудочков, пароксизмальной тахикардии, пароксизмальной форме мерцательной аритмии, осложнявших острый период инфаркта миокарда, ишемическую болезнь сердца, отмечая при этом ее активацию и снижение активности кининов после купирования приступов. При обзоре отечественной и зарубежной литературы мы не встретили работ, посвященных исследованию калликреин-кининовой системы при постоянной форме мерцательной аритмии и в процессе восстановления синусового ритма методом ЭИТ. Целью работы: Выяснять состояние калликреин-кининовой системы при постоянной форме мерцательной аритмии, в динамике восстановления синусового ритма методом ЭИТ и хинидинотерапии и ее возможной роли в механизмах сохранения восстановленного синусового ритма. Задачи исследования: 1. Определение уровня компонентов ККС (кининогена, спонтанно-эстеразной активности, прекалликреина, ингибитора калликреина) при МА и в процессе восстановления синусового ритма методом электроимпульсной терапии. 2. Разработка на основании полученных данных критериев прогнозирования восстановления и сохранения восстановленного синусового ритма. 3. Сопоставление прогностической ценности компонентов ККС с другими клиническими показателями. 4. Изучение влияния продектина на эффективность восстановления и удержание восстановленного синусового ритма. Научная новизна работы состоит в получении новых данных об изменении основных компонентов ККС при МА и восстановлении синусового ритма методом электроимпульсной терапии и хинидином. Впервые установлено, что при постоянной форме МА наблюдается активация кининовой системы. Впервые показано, что устранение постоянной формы МА приводит к снижению активности кининовой системы и, что степень ее активности может служить прогностическим критерием восстановления и удержания восстановленного синусового ритма. Ослабление активности ККС на фоне применения антибрадикининового препарата — продектина повышает непосредственный эффект лечения МА и предупреждает ее ранние рецидивы после восстановления синусового ритма. Практическая ценность работы заключается в установлении факта повышения активности ККС при фибрилляции предсердий, что открывает новые возможности в прогнозировании эффективности электроимпульсной терапии и стойкости восстановленного синусового ритма, а также дает возможность использования продектина в комплексной программе лечения больных о МА. Внедрение результатов работы в практику здравоохранения: 1. Результаты исследования ККС и определения размеров левого предсердия и диаметра ствола легочной артерии в процессе реверсии ритма методом электроимпульсной терапии и хинидинотерапии используются с 1974 года в терапевтической клинике Казанского ГИДУВа для прогнозирования эффективности восстановления и стойкости восстановленного синусового ритма. Использование полученных данных дали основание для более дифференцированного отбора для ЭИТ, что в конечном итоге повысило эффективность этого метода лечения и особенно стабилизацию восстановленного синусового ритма. 2. Имеющиеся наблюдения позволили включить антибрадикининовый препарат — продектин в комплекс лечебных мероприятий при подготовке больных с фибрилляцией предсердий к электроимпульсной терапии и хинидинотерапии, что способствовало эффективности этих методов лечения. 3. Полученные данные используются при чтении лекций на тему: «Электрическая дефибрилляция как метод лечения МА» на курсах усовершенствования врачей по клинической кардиологии. 4. Опубликовано учебное пособие «Электроимпульсная терапия в клинике внутренних болезней» в соавторстве с И.П. Арлеевским и Э.Ф. Пичугиной. На защиту выносятся следующие положения: 1. Активность калликреин-кининовой системы у больных с пароксизмальной и стойкой формами фибрилляции предсердий. 2. О возможности использования ККС в качестве прогностического критерия восстановления и удержания восстановленного синусового ритма методами электроимпульсной терапии и хинидинотерапии. 3. О целесообразности использования антибрадикининового препарата с целью удержания восстановленного синусового ритма. Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ. Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференций ревматологов, г. Казань. 1978 г.; на заседании научного общества кардиологов ТАССР, г. Казань. 1978 г.; Юбилейной научной конференций, посвященной 60-летию Казанского ГИДУВа, 1980 г.; 6-ой Поволжской конференции терапевтов, посвященной 150-летию со дня рождения профессора К.А. Виноградова, г. Казань, I981 г.; заседании I кафедры терапии совместно с кафедрой клинической и лабораторной диагностики Казанского ГИДУВа, г. Казань, 1983 г.; заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней совместно с кафедрой внутренних болезней лечебного факультета Казанского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института им. С.В. Курашова, г.Казань, 1983 г. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 150 страницах, иллюстрирована 41 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает I77 отечественных и I77 зарубежных источников. Содержание работы Материал и методы исследований. Под наблюдением находились 170 больных с постоянной формой МА, которым с целью восстановления синусового ритма была применена ЭИТ (116 больным) по общепринятой методике (Лукошевичюте А.И., 1965; Радушкевич B.П., 1966; Гурвич Н.Л., 1967) и хинидинотерапия (54 больным). У 77 исследуемых больных МА возникла вследствие ревматических пороков сердца, у 93 - атеросклеротического кардиосклероза. Мужчин было 109, женщин — 61. Возраст пациентов был от 23 до 63 лет, из них 72 % — до 50 лет. Недостаточность кровообращения I стадии наблюдалась у 96 больных, НII — у 74. Компоненты ККС исследованы в двух контрольных группах. Первую группу составили 63 больных с ревматическими пороками сердца и атеросклеротическим кардиосклерозом на фоне синусового ритма. Возраст больных колебался от 26 до 60 лет, из них 68 % — до 50 лет. Мужчин было 31, женщин — 32. НI — у 29 больных, НII.- у 34. Вторую контрольную группу составили 50 практически здоровых лиц. Возраст был от 25 до 47 лет. Мужчин — 27, женщин — 23. Основная и контрольная группы больных находились в одинаковых условиях пребывания а стационаре. Наряду с полным клиническим обследованием больных по показаниям определяли функцию внешнего дыхания, скорость кровотока по малому кругу, скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типа. Величина левого предсердия и диаметр ствола легочной артерии определялись по томограмме с использованием методики И.Э. Горенцвита за 1-2 дня до ЭИТ и через 7-10 дней после нее. Амплитуда волн фибрилляции предсердий измерялась по наиболее показательному отведению электрокардиограммы — V1. Кининоген (КГ) определяли биологическим методом по С. R. Diniz е I. F. Carvalho в модификации Т.С. Пасхиной и Т.П. Егоровой (1966); спонтанно-эстеразную активность (СЭА), прекалликреин (ПК), ингибитор калликреина (ИК) по методу R. W. Colman (1969), модифициpoванному О. А. Гомазковым с соавт. (1972). Для исследования кровь бралась из локтевой вены в силиконированную пробирку. В качестве антикоагулянта использовался 3,8 % раствор лимонно-кислого натрия. Для получения плазмы кровь центрифугировали 10 минут при 4 тыс. оборотов в 1 минуту. Исследования компонентов ККС проводились в динамике на сроках: за 7 дней до ЭИТ, непосредственно перед дефибрилляцией, в наркозе, сразу же после электрического разряда и через 7 дней после ЭИТ. Электроимпульсная терапия проводилась после ликвидации активности ревматического процесса, значительного улучшения гемодинамики и специальной подготовки, которая заключалась в отмене сердечных гликозидов (за 3-5 дней до ЭИТ), назначения ангикоагулянтов непрямого действия (за 2 недели до ЭИТ), хлористого калия по 1,0 г. 4 раза в день, глюкозы по 25,0 г. 2 раза в сутки, инсулина по 4 единицы подкожно 2 раза в день, седативных средств. В день дефибрилляции вводили внутримышечно 5,0 мл 10% раствора новокаинамида. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики (Каминский Л.С., 1959; Ойвин И. А., 1960; Мерков A. M., Поляков Л. Е., 1974). Результаты исследования. Проведенные исследования компонентов KKС у больных мерцательной аритмией, возникшей на почве ревматических пороков сердца, показали низкие уровни кининогена (1,65±0,12 мг/л), прекалликреина (25,41±3,77 ммоль/л), ингибитора калликреина (0,37±0,04 усл.ед.), высокую спонтанно-эстеразную активность (46,85±3,38 ммоль/л). У больных мерцательной аритмией атеросклеротического происхождения показатели компонентов ККС статистически не отличались от таковых предыдущей группы: кининоген – 1,77±0,11 мг/л, прекалликреин — 32,19±4,01 ммоль/л, ингибитор калликреина — 0,35±0,12 усл.ед., спонтанно-эстеразная активность — 39,04±3,85 ммоль/л. Полученные данные свидетельствуют об активации ККС при МА независимо от ее природы (табл.1). Выявлена прямая зависимость между уровнем компонентов ККС и степенью недостаточности кровообращения: чем больше степень недостаточности кровообращения, тем выше активность ККС. Наиболее низкие уровни кининогена – 1,35±0,12 мг/л, прекалликреина — 24,36±7,56 ммоль/л, ингибитора калликреина – 0,22±0,08 усл.ед., высокая спонтанно-эстеразная активность – 46,51±4,64 ммоль/л были присущи больным с НII. Изучение комионентов KKС у больных контрольной группы с синусовым ритмом выявило закономерные сдвиги в активности KKС в зависимости от характера заболевания. Низкие уровни кининогена — 2,06±0,15 мг/л, прекалликреина — 35,52±3,24 ммоль/л, ингибитора калликреина — 0,44±0,05 усл.ед. оказались в группе больных с ревматическими породами сердца. Значительно выше показатели КГ, ПК, ИК были у больных с атеросклеротическим кардиосклерозом и только СЭА была повышена в равной степени в обеих группах больных. Таким образом, более выраженная активация ККС наблюдалась при ревматическом поражении сердца и меньшая — при атеросклеротическом кардиосклерозе. Наблюдение за уровнем компонентов ККС у больных контрольной группы с синусовым ритмом в зависимости от степени недостаточности кровообращения установило, что развитие застойной сердечной недостаточности приводит к активации KKС, наиболее достоверным признаком которой явились низкие уровни КГ, ПК, ИК и повышенная СЭА. Эти изменения, хорошо коррелирующие с тяжестью кинической картины заболевания, особенно ярко выступили при ревматизме. У больных aтepoсклеротическим кардиосклерозом активация кининовой системы сопровождалась фазными изменениями содержания ингибитора калликреина: при НI наметилась лишь тенденция к его снижению — 0,78±0,03 усл.ед. против нормы 0,85±0,08 усл.ед., а при НII наблюдалось даже некоторое его повышение до 1,1±0,20 усл. ед., что было расценено нами, как своеобразная компенсаторная реакция организма, препятствующая неограниченному распространению свободных кининов и их гемодинамическим эффектам. В ходе динамического изучения содержания компонентов ККС в плазме крови в процессе ЭИТ отмечалось достоверное повышение активности KKС непосредственно перед ЭИТ по сравнению с данными, полученными за неделю до дефибрилляции за счет стрессовой ситуации. Уровень кининогена снизился от 2,01±0,10 мг/л до 1,7±0,11 мг/л, Р<0,05; прекалликреина — от 33,57±1,82 ммоль/л до 22,78±2,15 ммоль/л, Р<0,001. ингибитора калликреина — от 0,50±0,05 усл.ед до 0,30±0,08 усл.ед., Р<0 ,05 и повысился уровень спонтанно-эстеразной активности от 40,26±2,16 ммоль/л до 49,41±3,32 ммоль/л, Р 0,05 и ингибитора калликреина - от 0,30±0,08 усл.ед. до 0,42+0,11 усл.ед., Р>0,05. Сопоставляя уровень компонентов ККС до ЭИТ и сразу же после нее в период пребывания больного под наркозом, мы пытались уловить изменения в содержании компонентов ККС непосредственно после мощного воздействий электрического импульса на организм человека. Электрический разряд, согласно полученным данным, сопровождался отчетливым изменением содержания компонентов ККС. Однако направленность этих изменений была различной. Там, где отмечалось достоверное повышение уровня кининогена от 1,82±0,15 мг/л до 2,24±0,08 мг/л, Р< 0,01, прекалликреина — от 22,78±2,15 ммоль/л до 42,42±2,93 ммоль/л, Р< 0,001, ингибитора калликреина — от 0,30±0,08 усл.ед. до 0,65±0,07 усл.ед., Р< 0,001 и достоверное снижение спонтанно-эстеразной активности — от 49,41±3,32 ммоль/л до 38,29±2,09 ммоль/л, Р< 0,001 - во всех случаях был восстановлен синусовый ритм. В тех случаях, где динамики уровней компонентов ККС после электрического разряда не наблюдалось или отмечалось повышение активности ККС, ЭИТ была не эффективной. В процессе реверсии ритма наблюдался ряд осложнений в виде: апноэ при даче наркоза (у 16 больных). фибрилляция желудочков после электрического разряда (у 4 больных) и политопных экстрасистол после восстановления синусового ритма (у 7 больных). В группе больных с фибрилляцией желудочков наметилась тенденция — к снижению уровня КГ (от 1,98±0,35 мг/л до 1,82±0,28 мг/л, Р>0,05), что можно связать с повреждением сердца в ответ на разряд дефибриллятора. В случаях, осложненных апноэ, динамики уровня кининогена не наблюдалось (1,66±0,18 мг/л; 1,80±0,22 мг/л, Р>0.05), несмотря на восстановление синусового ритма. Отсутствие динамики можно объяснить развивающейся гипоксией, которая вызывает активацию кининовой системы. Появление политопных экстрасистол не вызывало существенных изменений в кининовой системе. При сопоставлении активности ККС с количеством разрядов выступила определенная закономерность. Чем выше активность ККС, тем больше требовалось разрядов для восстановления синусового ритма. Важное значение имеет исходный уровень компонентов ККС, по которому можно предположить количество разрядов, необходимых для реверсии ритма. При наиболее высокой активности ККС (кининоген — 0,88±0,28 мг/л, прекалликреин – 14,75±2,68 ммоль/л. ингибитор калликреина — 0,21±0,08 усл.ед,) было дано три и более разрядов, при значительно меньшей активности KKС (кининоген — 1,88±0,19 мг/л, прекалликреин – 36,77±3,57 ммоль/л, ингибитор калликреина – 0,44±0,08 усл.ед.) потребовался один разряд. Группа больных, имевших высокую исходную активность ККС и получивших три и более разрядов, оказалась прогностически, неблагоприятной. Необходимость в многократных электрических разрядах для реверсии синусового ритма, по-видимому, связана с более глубокими сдвигами в состоянии «интимных» процессов, лежащих в основе нарушения ритма. Обращало на себя внимание, что у больных с низкими показателями кининогена — 1,51±0,17 мг/л, црекалликреина — 26,51±3,80 ммоль/л, ингибитора калликреина — 0,24±0,07 усл.ед., высокой спонтанно-эстеразной активностью — 52,17±1,96 ммоль/л восстановленный синусовый ритм оказался нестойким и МА рецидивировала в сроки до 6 месяцев. Это позволило считать, что подобного характера сдвиги в активности ККС являются прогностически неблагоприятными. По характеру сдвигов в активности ККС непосредственно после дефибрилляции наметились две группы больных. Первая группа — с умеренным снижением активности ККС: уровни кининогена, прекалликреина имели лишь тенденцию к повышению от 1,51±0,17 мг/л до 1,85±0,18 мг/л, Р>0,05 и от 26,51±3,80 ммоль/л до 34,25±4,67 ммоль/л, Р>0,05, достоверно повысился уровень ингибитора калликреина от 0,24±0,07 усл.ед. до 0,70±0,14 усл.ед., Р<0,01. Вторая группа — со значительным снижением активности ККС, при этом уровень кининогена повысился от 1,96±0,11 мг/л до 2,41±0,19 мг/л, Р<0,05, ингибитора калликреина от 0,55±0,13 усл.ед. до 0,87±0,08 усл.ед., Р< 0,05, прекалликреина от 32,70±3,37 ммоль/л до 35,34±5,25 ммоль/л, Р<0,05, спонтанно-эстеразная активность снизилась от 40,98±2,87 ммоль/л до 27,80±2,66 ммоль/л, Р<0,001. У лиц второй группы отмечалось более продолжительное сохранение восстановленного сннусового ритма. Исследование компонентов ККС на 7 день после дефибрилляции показало, что в первой группе больных уровни КГ, ПК, ИК практически не изменились по сравнению с данными, полученными непосредственно после ЭИГ. Во второй группе больных уровни КГ, ПК, ИК достоверно повысились (от 2,41±0,19 мг/л до 3,47±0,13 мг/л; от 35,34±5,25 ммоль/л до 54,04±3,74 ммоль/л; от 0,87±0,08 усл.ед. до 1,02±0,06 усл.ед. соответственно), а СЭА достоверно снизилась от 27,80±2,66 ммоль/л до 17,12±1,39 ммоль/л, достигнув нормальных показателей. При сопоставлении полученных данных со сроками сохранения восстановленного синусового ритма оказалось, что в первой группе больных, у которых отсутствовала динамика активности ККС на седьмой день после ЭИТ, синусовый ритм держался только до 6, месяцев, а во второй группе, где имело место значительное снижение активности KKС, синусовыи ритм сохранялся более 6 месяцев и года (табл. 2). Следовательно, можно сказать, что чем меньше исходная активность ККС и больше степень ее снижения после ЭИТ, тем продолжительнее сохранялся восстановленный синусовый ритм. Показатели компонентов ККС были сопоставлены с чисто клиническими прогностическими критериями: величиной левого предсердия, диаметром ствола легочной артерии, амплитудой волн фибридляции предсердий, давностью мерцательной аритмии. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнями компонентов ККС и размерами левого предсердия и легочной артерии: выраженная активация KKС (кининоген — 1,18±0,16 мг/л, спонтанно-эстеразная активность – 55,74±3,31 ммоль/л, прекалликреин — 18,05±3,12 ммоль/л, ингибитор калликреина — 0,10±0,08 усл.ед.) в группе больных с увеличенными обоими параметрами и менее выраженная — (кининоген — 2,08±0,09 мг/л, спонтанно-эстеразная активность — 33,07±3,64 ммоль/л, прекалликреин — 35,63±3,43 ммоль/л, ингибитор калликреина 0,49±0,04 усл.ед.) — в группе больных с нормальными размерами левого предсердия и легочной артерии. После восстановления синусового ритма на седьмой день снижение активности ККС шло параллельно уменьшению размеров левого предсердия и диаметра отвола легочной артерии. У больных с высокой исходной активностью ККС и отсутствием ее динамики после дефибрилляции наблюдалось увеличение размеров левого предсердия и диаметра ствола легочной артерии. Вместе с тем анализ содержания компонентов KKС у больных с нормальными размерами левого предсердия и легочной артерии показал, что в тех случаях, где имелись более низкие показатели кининогена (1,79±0,14 мг/л), прекалликреина (30,53±4,55 ммоль/л), ингибитора калликреина (0,23±0,14 усл.ед.) и высокая спонтанно-эстеразная активность (41,34±4,86 ммоль/л), восстановленный синусовый ритм оказался нестойким, а в группе больных с более высокими показателями кининогена (2,34±0,12 мг/л), прекалликреина (41,60±1,74 ммолъ/л), ингибитора калликреина (0,59±0,08 усл.ед.) и сниженной спонтанно-эстеразной активностью (28,09±2,63 ммоль/л) синусовый ритм сохранялся более 6 месяцев и одного года. Степень снижения активности ККС после ЭИТ была выраженнее в группе о хорошим прогнозом. Следовательно, компоненты ККС дают большую информацию в случаях с нормальными размерами левого предсердия и легочной артерии. Сопоставление активности ККС с амплитудой волн фибрилляции предсердий не выявило четкой связи между ними. В группе больных с крупноволновой формой МА уровень кининогена составил 1,84±0,12 мг/л, спонтанно-эстеразной активности — 46,78±2,77 ммоль/л, прекалликреина — 26,3±2,60 ммоль/л, ингибитора калликреина — 0,31±0,07 усл.ед. В группе больных о мелковолновой формой уровень КГ был 2,03±0,15 мг/л, Р>0,05; СЭА – 42,92±2,61 ммоль/л, Р>0,05; ПК – 30,34±2,15 ммоль/л, Р>0,05; ИК – 0,30±0,08 усл.ед., Р>0,05. Сопоставление активности ККС с давностью МA выявило прямую корреляционную связь: с увеличением срока существования МА увеличивалась активность кининовой системы. Вместе с тем при наблюдении за больными с давностью МА 2-3 года и более были выделены две группы больных с различной степенью активности ККС. В группе с низкими показателями кининогена (1,22±0,18 мг/л), прекалликреина (21,74±4,31 ммоль/л), ингибитора калликреина (0,10±0,07 усл.ед) и высокой спонтанно-эстеразной активностью (47,99±7,50 ммоль/л) МА рецидивировала до 6 месяцев, а в группе с достоверно более высокими показателями КГ (1,71±0,13 мг/л. Р<0,05), ПК (33,67±3,50 ммоль/л, Р<0,05), ИК (0,38±0,12 усл.ед., Р<0,05) восстановленный синусовый ритм сохранялся более 6 месяцев и одного года. На основании полученных данных можно сказать, что исходный уровень компонентов ККС и их динамика в процессе реверсии ритма являются высокоинформативными показателями и могут быть использованы для прогнозирования восстановления синусового ритма и дальнейшего его удержания. Все вышеизложенное позволяет придти к выводу, что в эффективности ЭИТ имеет значение не только непосредственное состояние сердца, но и сложная система нейро-гуморальной регуляции, участвующая в компенсаторно-адаптационной реакции организма, при этом немаловажная роль принадлежит калликреин-кининовой системе. Парный корреляционный анализ зависимости стойкости восстановленного синусового ритма от всех изучавшихся нами критериев показал, что наибольшая зависимость выступила от степени снижения активности ККС после ЭИТ (r=0,60) и исходного уровня компонентов кининовой системы (r=0,53). Меньшая зависимость от динамики размеров левого предсердия после дефибрилляции (r= — 0,38) и исходной величины левого предсердия (r= — 0,30). Множественная корреляция между наиболее используемыми прогностическими критериями (возраст, характер и продолжительность заболевания, амплитуда волн, давность мерцательной аритмии, количество электрических разрядов) и стойкостью восстановленного синусового ритма показала небольшую связь r=0,33. Лучший результат получен с учетом величины левого предсердия, диаметра ствола легочной артерии до и после ЭИТ — r=0,54. Включение в комплекс критериев показателей компонентов KKС и их динамику после ЭИТ повышает тесноту корреляционной связи до r=0,78. Следовательно, использование всех критериев с добавлением показателей компонентов ККС дает наиболее высокую информацию и позволяет объективизировать подбор больных для электроимпульсной терапии. Исходя из прогностической ценности компонентов ККС, в последующие 2 года на ЭИТ отбирались больные (20 человек) о относительно высокими показателями КГ, ПК, ИК и низкой СЭА. Дальнейшее наблюдение за данной группой больных показало, что восстановленный синусовый ритм сохранялся более 6 месяцев и 1 года в 90% случаев и только в 10% наступил рецидив МА до 3-х месяцев. Для сравнения была прослежена группа больных (79 человек), подвергнутых ЭИТ за период с 1975 по 1979 год, с различными показателями компонентов ККС. Выяснилось, что результаты ЭИТ в данной группе были хуже, чем в предыдущей: в 1,3 % случаев синусовый ритм не восстановился, в 40% случаев наступил рецидив МА до 6 месяцев и только в 58,7 % случаев восстановленный синусовый ритм сохранялся более 6 месяцев, что в 1,5 раза меньше, чем в 1-ой группе больных. Таким образом, уровень компонентов ККС является объективным прогностическим критерием, ценность которого подтверждена парной и множественной корреляцией. Под наблюдением находилось 54 больных мерцательной аритмией, леченных хинидином. Подготовка была аналогична той, как и перед ЭИТ. Лечение хинидином начиналось с определения чувствительности к нему и проводилась по 0,6 г. в первый день с постепенным повышением дозы до 1,8 г. в сутки. При появлении клинических симптомов интоксикации, замедления предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости терапию хинидином прекращали. При исследовании компонентов ККС у данных больных были выделены две группы с различной исходной активностью KKС: 1) больные с высокой активностью кининов, что выражалось низким уровнем кининогена (1,33±0,14 мг/л), прекалликреина (23,01±3,45 ммоль/л), ингибитора калликреина (0,22±0,07 усл.ед.) и повышенной спонтанно-эстеразной активностью (43,94±.4,35 ммоль/л); 2) больные с менее выраженной активностью ККС: КГ – 1,89±0,14 мг/л, ПК — 35,64±1,80 ммоль/л, ИК – 0,38±0,08 усл.ед., СЭА — 40,36±4,10 ммоль/л. В группе с высокой исходной активностью ККС (27 человек) хинидинотерапия оказалась неэффективной. В этой же группе после отмены хинидина не наблюдалось динамики компонентов ККС. В группе больных с небольшой активностью ККС во всех случаях был восстановлен синусовый ритм. После реверсии ритма отмечалось достоверное снижение СЭА от 40,36±4,10 ммоль/л до 23,41±3,97 ммоль/л, значительное повышение уровня КГ от 1,89±0,14 мг/л до 2,53±0,15 мг/л, Р<0,01; ПК от 35,64±1,80 ммоль/л до 53,50±2,41 ммоль/л, Р<0,001; ИК от 0,38±0,08 усл.ед. до 0,78±0,07 усд.ед., Р<0,001. Степень снижении активности KKС в эффективной группе была различной в зависимости от стойкости восстановленного синусового ритма. Здесь наметалась та же закономерность, что и у больных, леченных электроимпульсной терапией. Чем выше исходная активность ККС и меньше степень ее снижения после лечения, тем хуже прогноз и раньше наступает рецидив МА. Изучение группы больных, леченных хинидином, подтверждает сделанные ранее выводы, что уровень компонентов ККС может служить прогностическим критерием эффективности реверсии ритма и стойкости восстановленного синусового ритма. Непосредственный положительный эффект электрического разряда на кровообращение, независимо от природы заболевания, заставляет искать пути для сохранения физиологических соотношений в специфической системе сердца после дефибрилляции. Традиционные методы стабилизации синусового ритма не дают желаемого эффекта, и проблема эта остается еще нерешенной. Можно было предположить, что препараты, снижающие кининовую активность, могут способствовать успеху кардиоверсии и стабилизации восстановленного синусового ритма. Одним из таких препаратов является продектин (Кукес B. Г., Машковский М. Д., Пасхина Т. С. и другие, 1978). 41 больному с фибрилляцией предсердий проводили реверсию ритма на фоне лечения продектином. 26 больным была проведена ЭИТ, 15 – хинидинотерапия. Продектин назначали за семь дней до ЭИТ и хинидинотерапии в дозе 0,5 г. три раза в день. Семидневный прием продектина ни в одном случае не восстановил синусового ритма. Однако достоверное снижение активности ККС к моменту дефибрилляции улучшило непосредственные результаты хинидинотерапии. Процент восстанавливаемости у лиц, получавших продектин, составил 77% против 55% у больных, не получавших продектин. Продолжение лечения продектином после восстановления синусового ритма в течение 7 дней уменьшал число ранних рецидивов МА. В группе больных, получавших продектин, рецидив МА до 6 месяцев наступил в 19% случаев, из них в 4% — в течение первых 7-10 дней. В группе, не получавших продектин, рецидив МА до 6 месяцев наблюдался в два раза чаще, т.е. в 36%, из них в 19% — в первые 7-10 дней. Таким образом, наши наблюдения показывают целесообразность включения продектина в комплекс лечебных мероприятий при подготовке к ЭИТ и хинидинотерапии и после восстановления синусового ритма, что, улучшает непосредственные результаты лечения МА и предупреждает ранние рецидивы фибрилляции предсердий. Выводы 1. Мерцательная аритмия, независимо от причины ее возникновения, сопровождается активацией калликреин-кининовой системы, что выражается в снижении уровня кининогена — биологического субстрата кининов и в увеличении активности кининообразующих ферментов с одновременным снижением их ингибитора. 2. Отмечается зависимость прогноза результатов ЭИТ от степени активности ККС. Высокая активность ККС является неблагоприятным фактором для восстановления синусового ритма и предполагает большее количество электрических разрядов и ранние рецидивы МА. 3. Имеется прямая зависимость между степенью снижения активности ККС после восстановления синусового ритма и отдаленными результатами ЭИТ. При снижении уровня кининов до 30% восстановленный синусовый ритм сохранялся более 6 месяцев только в 40% случаев, а при снижении уровня кининов свыше 40% хорошие отдаленные результаты наблюдались в 81% случаев. 4. Выявлена прямая корреляционная связь между компонентами ККС и некоторыми клиническими прогностическими критериями: величиной левого предсердий, его динамикой после ЭИТ и длительностью МА. 5. Показателя компонентов ККС в совокупности с клиническими прогностическими критериями являются высокоинформативными в прогнозе восстановления и удержания восстановленного синусового ритма. 6. Подавление активности KKС антибрадикининовым препаратом — продектином — улучшает непосредственные результаты электроимпульсной и хинидиновой терапии мерцательной аритмии и предупреждает ранние eе рецидивы. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Арлеевский И.П., Пичугина Э.Ф., Пак Э.В. Электроимпульсная терапия в клинике внутренних болезней. Учебное пособие. Издательство Ленинградского ГИДУВа, Л., 1979. — 42 стр. 2. Арлеевский И.П., Пак Э.В., Субботин Н.П. Интенсивная терапия в клинической практике. Л., 1976, стр.11-13. 3. Пак Э.В. Характеристика мерцания предсердий и электроимпульсная терапия. Казанский медицинский журнал, 1974. т. 55, № 4. стр.71. 4. Пак Э.В. Уровень кининов при нарушениях ритма и их динамика при электроимпульсной терапии. Тезисы докладов научной конференции, посвященной 60-летию образования Казанского ГИДУВа им. В.И.Ленина. Актуальные вопросы клинической патологии, Казань, 1980, ч.1, с. 91-93. 5. Пак Э.В., Субботин Н.П. Об отборе больных для электроимпульсной терапий мерцательной аритмии. Казанский медицинский журнал, 1976, т.57. № 3, стр.214-215. 6. Пак Э.В., Федорова М.К. Некоторые гуморальные факторы и нарушения ритма при ишемической болезни сердца. — В кн.: «Артериальная гипертония, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца». Межвузовский сборник. Чебоксары, 1980, стр.117-119.

Цемент д0 купить в мешках. Цена цемент в мешках м500 Себряки .

bpstroy.ru

Голосование

Как часто вы болеете простудой?







Кто online

Сейчас 78 гостей онлайн