Боли в спине: клиника, дифференциальная диагностика, лечение

Реабилитационный центр «Вертезис»
г.Уфа, Башкортостан, Россия Боль в спине является одной из основных причин экономических потерь на производстве. Так, при исследовании, проведенном National Institute of Neurological Disorders and Stroke, было установлено, что общие расходы на диагностику, лечение, а также компенсацию нетрудоспособности работающим и инвалидность в связи с данной патологией увеличились с 4,6 млрд. долларов в 1977 г. до 11,4 млрд. долларов в 1994 г., что позволяет отнести это заболевание к одним из самых дорогостоящих в США [8]. Причины болей в спине весьма разнообразны и многочисленны – наиболее часто встречаются миофасциальные, спондилогенные, висцерогенные, психогенные. Дорсалгии можно разделить на две большие группы: спондилогенные и неспондилогенные [2, 3, 4, 9]. Проблема спондилогенных поражений нервной системы наиболее полно представлена в работах Я.Ю. Попелянского (1974-1989), В.П. Веселовского (1977-1997), О.Г. Когана (1981-1991), И.П. Антонова (1982-1998). Авторы считают, что боль в спине возникает вследствие дистрофических заболеваний позвоночника, наиболее часто из которых встречаются остеохондроз и спондилоартроз. В последние годы внимание российских исследователей было привлечено к первичной миофасциальной патологии как одному из главных патогенетических факторов болевого синдрома опорно-двигательной системы [1, 5]. Однако, несмотря на достаточно большое количество публикаций, посвященных диагностике и терапии миофасциального болевого синдрома, в практическом аспекте лечение данного страдания представляет определенные трудности, вследствие отсутствия четких дифференциальных признаков заболевания, обилия терминов, описывающих его, что затрудняет понимание сущности процесса, и, как следствие, приводят к назначению неадекватной терапии. Целью настоящей работы явилось изучение клинических особенностей дорсалгий различного генеза на основе интегральных показателей нейроортопедического исследования в процессе лечения. В комплексном лечении болей в спине в последнее время широко используется мануальная терапия, направленная на коррекцию функциональных локомоторных нарушений и закрепление оптимального двигательного стереотипа. Методики мануальной терапии достаточно полно освещены в многочисленных руководствах и атласах. В данной статье хотелось бы остановиться лишь на относительно новых Soft-техниках мануальной терапии, к которым относятся непрямые функциональные техники (Functional Indirect Technique) и метод противорастяжения (Counterstrain). Непрямые функциональные техники основаны на механизмах биомеханики системного уровня и нейро-мышечного контроля суставов и тканей. Непрямая техника — метод легкого сдвигания кости или сегмента в направлении обратном от направления коррекции до тех пор, пока сопротивление удерживающих тканей будут преодолены и напряжение билатерально уравновешивается, позволяя расслабленным связкам и мышцам самим достичь нормального положения. Принципы непрямых техник: 1. Минимальное усилие при лечебном воздействии. 2. Направление лечебного воздействия осуществляется в сторону максимального расслабления. Это проявляется уменьшением сопротивления давлению контролирующих пальцев в дисфункциональном сегменте. 3. Направления движений комбинируются и выполняются в 3-х плоскостях. 4. Подключение респираторного механизма, для дополнительной корректировки расслабления в фазу вдоха или выдоха. 5. После преодоления сил сопротивления производят возврат к средней линии. 6. Эффективность лечения оценивается по расслаблению сегментарных тканевых ограничений и увеличению объема движений [6]. В основе методики противорастяжения лежат нейрофизиологические свойства мышц и фасций отвечать на снятие напряжения с восстановлением физиологического баланса – расслаблением [7]. При проведении процедуры находится тендерная точка – зона с максимальной болезненностью. После этого сегмент или конечность с нарушенной функцией выводят движением в 3-х плоскостях в положение максимального расслабления нужной мышцы или связки, либо целой двигательной цепочки, которое сопровождается уменьшением или полным исчезновением болезненности. Специально разработаны алгоритмы поиска тендерных точек и последовательности движений для рилиза натяжения сегмента дисфункции. Далее следует стадия удержания врачом положения тела пациента, которая продолжается 90 секунд. В процессе лечения пациент остается совершенно пассивным, что позволяет точно определить локализацию тендерной точки и устранить дисфункцию в пределах физиологических барьеров тканей. Принципы метода противорастяжения: 1. Восстановление нормальной модели движения в мышечно-скелетной системе. 2. Уменьшение ноцицептивного входа путем создания длительной миофасциальной адаптации 3. Улучшение регионарного кровоснабжения тканей, подверженных повреждению. Нами было обследовано 460 пациентов (мужчин 263 чел. — 57,2%, женщин — 197 чел. — 42,8%) с болью в нижней части спины. Большинство пациентов приходилось на возраст 30-60 лет — 76,7%, то есть наиболее трудоспособный период жизни, причем пик заболеваемости отмечался в 35-40 лет. Для уточнения морфологического состояния костных структур и наличия корешковой компрессии проводили спондилографию или компьютерную томографию. Для термографических исследований нами использовался тепловизор «Рубин — 2» с оригинальным микропроцессорным видеоконтроллером МВК — 16, позволяющим получать тепловизионное изображение на экране видеомонитора с разделением изотерм по цветам (16 цветов, с разницей температур до 0,1 С°. Нами изучались термограммы спины, с разделением на 3 зоны: 1) шейная, 2) грудная, 3) поясничная. Определение степени выраженности денервационно-реиннервационных нарушений в миотоме, их изменений в процессе лечения как одного из показателей адекватности проводимой терапии, а также для выработки наиболее динамичных показателей миофасциального болевого синдрома нами применялась электронейромиография игольчатыми концентрическими электродами. Электронейромиографическое обследование проводилось на 4-канальном электромиографе MBN. На основании анализа совокупности ПДЕ в пораженных мышцах распределяли полученные данные по 5 электромиографическим стадиям денервационно-реиннервационного процесса, согласно рекомендациям Б.М. Гехта (1990). Для оценки состояния кровообращения нижних конечностей 64 пациентам первой и 68 пациентам второй группы проводили реовазографию гибкими ленточными электродами, накладываемыми на проксимальный и дистальный отделы исследуемой области. Запись реовазограмм проводили на 4-канальном аппарате 4РГ — 2МЦ. Наряду с визуальной оценкой (регулярность, форма кривой, наличие и выраженность дополнительных волн), исследовали количественные показатели: реографический, диастолический и дикротический индексы, коэффициент асимметрии. Всем пациентам при нейроортопедическом обследовании проводился подсчет интегрального патобиомеханического показателя (ИПБП), складывающегося из патобиомеханического показателя позвоночника (ПБПП) и патобиомеханического показателя конечностей (ПБПК). При оценке ПБПП учитывались болевые и фиксационные коэффициенты. Фиксационный коэффициент складывался из динамической и статической составляющей, включающих в себя показатели ограничения движений в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях (флексия, экстензия, латерофлексия и ротация), причем одноименные движения оценивались только по направлению максимального ограничения, также учитывалось повышение тонуса паравертебральных мышц в баллах, степень изменения физиологического лордоза на поясничном уровне и степень сколиотической деформации. При анализе ПБПК определяли мышечный тонус в конечности, выраженность периферических вегетативных проявлений, патологию периферических суставов, выраженность болей при пальпации триггерных точек, их продолжительность и иррадиацию, а также степень мышечной гипотрофии и количество триггерных точек в пораженной мышце. Пациенты с мышечно-скелетным генезом дорсалгии предъявляли жалобы на периодические боли ноющего характера, при кинестетическом исследовании у них определялись активные триггерные точки, локализация которых совпадала с местом повреждения, при этом отраженные боли, возникающие при активации триггерной точки имели область распространения, не совпадающую с корешковой. При спондилографическом исследовании рентгеноморфологические изменения отсутствовали или клиническая картина не соответствовала уровню обнаруженных рентгенологических признаков дистрофического процесса пояснично-крестцового отдела позвоночника, а боль не совпадала с зоной иннервации дерматома, не изменялись глубокие рефлексы. У больных со спондилогенным поражением боли носили стреляющий характер, распространение боли соответствовало определенному дерматому, отмечалось изменение глубоких рефлексов, при рентгенологическом и компьютерно-томографическом обследовании были обнаружены патоморфологические изменения соответствующего межпозвонкового диска. Это позволило разделить нам пациентов на две группы: I группа – 276 чел. (60%) с мышечно-скелетными и II группа – 184 чел. (40%) со спондилогенными синдромами пояснично-крестцового уровня. Распределение отдельных синдромов в группах представлены в таблице 1. Основной жалобой, предъявляемой пациентами обеих групп был болевой синдром, который по степени выраженности не отличался, но пациенты первой группы чаще отмечали боли ноющего характера, а второй — стреляющего характера, распространяющуюся по дерматому. Так, при анализе данных нейроортопедического обследования пациентов с синдромом люмбалгии было установлено, что у больных 1 группы чаще встречались флексионные, а 2 группы – экстензионные ограничения. Сглаженность поясничного лордоза чаще выявлялась у пациентов 2 группы, тогда как тонус паравертебральных мышц был достоверно выше у пациентов 1 группы. У пациентов с синдромом люмбоишиалгии выраженность клинических проявлений в большей степени определялась мышечно-дистоническими и мышечно-дистрофическими изменениями, возникающими в мышцах, испытывающих миоадаптивные перегрузки. Ограничение объема активных движений в поясничном отделе позвоночника отмечалось у пациентов обеих групп во всех направлениях, однако преобладали флексионные и ротационные ограничения. Сглаженность поясничного лордоза чаще выявлялась у пациентов 2 группы, существенных отличий при тонометрии не выявлялось. Сегментарные вегетативные нарушения в нижних конечностях в виде онемения, зябкости, жжения, пульсации и отечности встречались в два раза чаще у пациентов 2 группы (23,5% и 46,3 % соответственно). У пациентов с корешковыми синдромами было выявлено нарушение коленного рефлекса – 34,9%, ахиллова – 44,2%, подошвенного – 16,3% случаев; гипестезия в дерматомах L4 – 11,6%, L5 – 41,9%, S1 – 46,5%; а также снижение тыльного сгибания большого пальца стопы в 39,3% случаев. Ограничение объема активных движений в поясничном отделе позвоночника выявлено у 94% пациентов с преобладанием ограничения движений во флексии и ротации. Показатели тонометрии были достоверно выше аналогичных показателей у пациентов с люмбалгией и люмбоишиалгией как первой, так и второй группы. Сглаженность поясничного лордоза у данной группы пациентов выявилась в 73,6% случаев. Обращает на себя внимание достоверно (p<0,01) более высокие интегральные патобиомеханические показатели у пациентов со спондилогенным характером поражения, чем мышечно-скелетным – 22,29±0,36 и 20,32±0,41 соответственно. Эффективность лечения определялась следующим образом: (ИПБПдо лечения – ИПБПпосле лечения)/ ИПБПдо лечения x 100% При подсчете эффективности лечения у пациентов первой группы данный показатель составил 22,0%, а второй – 40,6%. У пациентов первой группы при нейроортопедическом обследовании положительная динамика была обусловлена снижением степени активности триггерных точек, заключающейся в уменьшении продолжительности болезненности, степени иррадиации при пальпации триггерной точки, а также в снижении тонуса мышц конечностей (таблица 2). Достоверность различий (p<0,05) была верифицирована количественной оценкой результатов тензоальгиметрии в процессе лечения: если при первичном осмотре средняя величина составляла 21,17±2,44 усл.ед., то после проведенного курса лечения были зарегистрированы более высокие показатели — 28,73±2,32 усл.ед. У пациентов второй группы более динамичны патобиомеханические показатели позвоночника, при анализе которых выявлено статистически достоверное увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника (р<0,01). Также отмечалось достоверное (р<0,01) снижение тонуса паравертебральных мышц. Более выраженная динамика тепловизионной картины в процессе лечения отмечалась у пациентов второй группы в проекции пояснично-крестцового отдела позвоночника. Наименьшие колебания показателей термограмм отмечены в проекции суставов нижних конечностей у пациентов второй группы при дистрофической форме заболевания. Повторное электромиографическое исследование мышц с миофасциальными триггерными точками показало, что средняя длительность двигательных единиц имела тенденцию к увеличению, в среднем, на 16,3%. Анализ гистограмм распределения длительностей ДЕ выявило увеличение количества ДЕ с увеличенной длительностью. При динамическом анализе реовазографии нижних конечностей у пациентов с поясничными болевыми синдромами после лечения достоверно (p<0,01) повысилось пульсовое кровенаполнение области бедра и голени, снизился тонус сосудов и коэффициент асимметрии области бедра, улучшилась реактивность сосудов. Наиболее выраженная динамика РВГ наблюдалась у пациентов со спондилогенной радикулопатией и с синдромом люмбоишиалгии: отмечалось значительное снижение коэффициента асимметрии, сопровождающееся снижением тонуса периферических сосудов и нормализацией венозного оттока на стороне поражения. Повторное проведение постуральной пробы выявило улучшение реактивности сосудов — у большинства больных регистрировалась положительная реакция на пробу. В целом, у больных со спондилогенными синдромами динамика РВГ была более выражена. Таким образом, несмотря на сложность дифференциальной диагностики дорсалгий, было установлено, что спондилогенные болевые синдромы характеризуются более высокими интегральными патобиомеханическими показателями, чем мышечно-скелетные, в основном за счет более выраженных ограничений движений в позвоночнике, позвоночных деформаций и частой встречаемости сегментарных вегетативных нарушений. При спондилогенных корешковых синдромах все нейроортопедические показатели достоверно выше, что указывает на более тяжелое течение дорсалгии и позволяет рассматривать данную патологию как синдром осложненного остеохондроза. Было также отмечено, что динамика патобиомеханических нарушений и показателей инструментальных методов исследования более выражена у больных со спондилогенными дорсалгиями, так как дискогенная боль сопровождается изменением мышечной, суставных и связочных структур. Высокая встречаемость дорсалгий и достаточно высокая эффективность коррекции патобиомеханических нарушений, подтвержденная динамикой нейроортопедических показателей в процессе лечения, указывают на целесообразность широкого использования soft-техник мануальной терапии. Литература Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Дорсалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения (опыт работы специализированного отделения боли). // Неврологический журнал. — 1996. — № 2. — С.8 — 12. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. чл.-корр. РАМН А.М.Вейна. Москва, МЕДпресс, 1999. – 365с. Иваничев Г.А. Мануальная терапия, Казань, 1997, 448с. Левит К., Захсе Й., Янда В.. Мануальная медицина. М., Медицина, 1993. 510с. Скоромец А. А., Скоромец Т А., Шумилина А. П. Остеохондроз дисков: новые взгляды на патогенез неврологических синдромов. // Неврологический журнал № 6, 1997, С.53-55. Фоссгрин Й. Непрямые функциональные техники. Методический курсовой материал. Москва, 1999 г. – 24с. Bailey M., Dick L. Nociceptive considerations in treating with counterstrain. J. Am. Osteopath. Assoc., 1992 Mar; 92(3): 334, P.337-341. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS): Research on low back pain and common spinal disorders NIH GUIDE, Vol.26, № 16, May 16, 1997. Rosomoff H.L., Fishbain D., Rosomoff R.S. Chronic cervical pain: radiculopathy or brachialgia. Noninterventional treatment.// Spine. 1992 Oct; Vol.17- №10 Suppl.- P.362-366

Голосование

Как часто вы болеете простудой?







Кто online

Сейчас 10 гостей онлайн