Некоторые иммунологические сдвиги при ревматических пороках сердца и электроимпульсной терапии мерцательной аритмии

Михайлова Алиса Хайрулловна 14.00.05 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Казань, 1973 Работа выполнена на 1-й кафедре терапии Казанского государственного института усовершенствования врачей имени В.И.Ленина   Научные руководители: Заслуженный деятель науки РСФСР и ТАССР, доктор медицинских наук, профессор Л.М.Рахлин кандидат медицинских наук, доцент Н.И.Вылегжанин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Т.Б.Толпегина доктор медицинских наук, профессор Я.М.Милославский Ведущее учреждение: 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт имени Н.И.Пирогова Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в профилактике, лечении и диагностике, проблема ревматизма остается все еще весьма актуальной. В настоящее время ревматизм рассматривается как клинико-иммунологическая проблема, однако вопросы иммунологии выходят за рамки обычного противоинфекционного иммунитета. Свидетельством глубоких сдвигов являются возникающие аутоиммунные реакции. В литературе имеются как экспериментальные, так и клинические данные, говорящие в пользу аутоиммунного звена в патогенезе ревматизма (Л.Д.Крымский, Г.Е.Перчикова, И.Я.Учитель,1958; Н.И.Виноградов,1962; В.И.Иоффе,19б2; П.Н.Юренев,1964,1972; А.И.Нестеров.1967,1972; В.П.Казначеев с соавт., 1970; В.П.Лозовой с соавт., 1970; В.Н.Анохин, 1971; И.М.Лямперт, 1972, В.Т.Тимофеев с соавт., 1973; Р.Cavelti, 1947; C.Steffen, l956, 1963; K.Hirrschhorn с соавт., 1964; M.Kaplan, 19б5; H.Begeman, E.Lawandzky,1967; F.Bolck, G.Waldmann, 1968; A.Taylor,1972). В оценке активности процесса у больных с ревматическими пороками сердца в значительной части случаев встречаются исключительные трудности. Латентное и скрытое течение ревматизма имеет место не менее, чем в 40-60% всех случаев. Вместе с тем, судьба больного зависит не только от тех гемодинамических нарушений, которые связаны с изменениями внутрисердечной динамики и «утомлением» компенсаторно гипертрофированных отделов сердца, но и от продолжающегося или вспыхивающего ревматического процесса. Распознавание такой скрытой активности составляет одну из задач дня. Ведущее место в диагностике активности ревматического процесса сохраняют клинические проявления болезни. Адекватными для целей выявлении его минимальной активности считаются методы, отражающие иммунные сдвиги. Большая часть исследований аутоиммунных реакций при ревматизме касалась изучения гуморальных (циркулирующих) противотканевых антител, что, как метод выявления аутосенсибилизации, в настоящее время не удовлетворяет. Причиной тому является спорный вопрос о роли и значении свободно циркулирующих в крови неполных аутоантител, играющих, по мнению многих исследователей, в основном роль свидетеля патологического процесса (Г.Е.Перчикова,1959; Ю.Н.Зубжицкий, 1970; А.И.Нестеров, 1972; П.Н.Юренев,1972; F.Burnet, 1964; и др.). С точки зрения патогенеза несомненно заслуживают большого внимания те методы иммунологического анализа, которые позволяют оценить клеточную реакцию, относящуюся к изменениям гиперчувствительности замедленного типа, обусловленной активностью лимфоцитов. Нельзя еще считать решенной и задачу дезактивации скрытого, но поступательного ревматического процесса в сердце. Контроль эффективности терапии в этих случаях требует дальнейших исканий. У значительной части больных с ревматическими пороками сердца логическим осложнением выступает мерцательная аритмия. Разработка и теоретическое обоснование метода электрической дефибрилляции сердца (ЭДС) и внедрение его в практику открыло новую эру в лечении этого тяжелого нарушения ритма. Высокий непосредственный эффект электрической дефибрилляции сердца отмечается во всех работах. Но наряду с этим всеми клиницистами указывается на большую частоту рецидивов мерцания, связи с чем во весь рост встала проблема «удержания» восстановленного синусового ритма, так как в среднем едва ли в четверти случаев на протяжении года мерцание предсердий не рецидивирует. Решение этой проблемы требует как детального анализа интимной природы мерцания, так и изучения механизмов действия купирующего его электрического импульса. Многочисленные исследования показали, что у больных с восстановленным ЭДС синусовым ритмом закономерны сдвиги в электролитах крови. Применение ЭДС в ряде случаев сопровождается изменениями ЭКГ, иногда подобными картине нарушения коронарного кровообращения, гиперферментемией, повышением уровня серотонина, изменениями в ультраструктуре миокарда, мнения исследователей в отношении природы постконверсионных изменений различны. Одни связывают их с общей судорожной реакцией организма, с неврогенным и механическим действием электрического тока на сердце, другие рассматривают их как легкую электротравму с одновременным повреждением экстра- и интракардиальной нервной системы, с более тонкими реакциями трофического характера. Мы мыслим механизм ЭДС в целостном организме в плане непосредственного воздействия мощного электрического разряда на сердце и сфере силовых линий электротока и одновременно общей реакции, представляющей сложный комплекс с прямыми и обратными связями в процессе восстановления гомеостаза. Тот факт, что при ревматизме в известной мере, в зависимости от степени активности процесса, отмечаются иммунные сдвиги, а активный ревматический процесс в 4 раза увеличивает частоту рецидивов мерцания (И.М.Кельман,1970), явился одним из отправных пунктов для исследования иммунных реакций при дефибрилляции. Работ, посвященных изучению иммунологического состояния организма в связи с ЭДС, в доступной нам литературе не встретилось. Целью нашего исследования явилась оценка реакции бласттрансформации лимфоцитов и реакции Уанье в распознавании скрытого течения ревматизма при клапанных пороках сердца и эффективности проводившейся терапии. Вместе с тем, широкое применение ЭДС, в основном, у больных с ревматическим поражением сердца, осложненным мерцанием предсердий, заставило нас поставить перед собой и задачу выяснения, как это, по существу шоковое воздействие, отражается на изучаемых нами иммунологических реакциях. Материал и методы исследования Под наблюдением находилось 100 больных, страдающих ревматическими клапанными пороками сердца: недостаточностью митрального клапана — 11; сочетанным митральным пороком — 59; сложными митрально-аортальными пороками — 30 чел. У 37 чел. установлена недостаточность кровообращения I степени, у 59 - II степени, у 4 - III степени. Мужчин было 46, женщин — 54. В возрасте до 20 лет — 2, от 20 до 29 лет — 15; от 30 до 39 лет — 38; от 40 до 49 лет — 41, старше 50 лет — 4 чел. После тщательного изучения анамнестических и клинико-лабораторных данных мы разделили больных на четыре группы. Первую группу составили 27 чел. со скрытым течением, распознаваемым, главным образом, по наличию ревматического порока сердца. Об активности I степени у больных этой группы можно было судить по умеренной гиперсиалемии, по небольшим сдвигам в белковых фракциях крови. Вторая группа объединяла 38 чел. с вялым течением возвратного ревмокардита. Заболевание протекало у них на фоне нормальной температуры (контрольная термометрия через 3 часа), тахикардии, ускоренной РОЭ, слабо положительного СРБ, умеренных сдвигов в электрофореграмме (активность II степени). В третью группу вошли 9 чел. с острой формой возвратного ревмокардита. Болезнь характеризовалась у них лихорадкой без ознобов, стойкой тахикардией, кардиалгией, ускоренной РОЭ и нейтрофильным лейкоцитозом, высокими титрами АСЛО, положительной дифениламиновой пробой, СРБ, сдвигами белковых фракций на электрофореграмме, главным образом, в сторону ?1 и ?2 и частично ?-глобулинов (активность Ш степени). У 26 больных, составивших четвертую группу, не выступали какие-либо признаки активности («сомнительная» степень активности, неактивная фаза). При определении степени активности ревматического процесса мы руководствовались критериями, предложенными А.И.Нестеровым. Реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТ) применялась в модификации И.Л. Гольдман и Л.Я. Левиной (1964), реакция Уанье в модификации Н.Н. Клемпарской и Н.В. Раевой (1961). Контрольную группу для РБТ лимфоцитов составили 20 практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 50 лет, сравнительную — 20 чел. в возрасте от 34 до 70 лет с явлениями кардиосклероза неревматической природы из числа страдающих мерцательной аритмией, для р.Уанье — соответственно 30 и 20 чел. После предварительного изучения культур лимфоцитов на 3, 5 и 6 сутки как наиболее благоприятный был выбран срок культивирования в 5 суток. Лимфоциты в концентрации 1 млн, клеток на I мл культивировались во взвеси в тщательно отобранных с ровным плоским дном пенициллиновых флаконах. Содержание аутологичной сыворотки колебалось в пределах 13-25%. С целью выявления специфической реакции организма использованы различные тканевые антигены собственного приготовления; антиген из ткани сердца здорового молодого субъекта, погибшего от случайной травмы; антиген из ткани сердца больного, умершего в результате ревматического поражения; антиген из скелетной мышцы; антиген из ушек предсердий, резецированных во время комиссуротомии. С этим антигеном РБТ лимфоцитов была поставлена только 12 больным, посколько во всех случаях результат был отрицательным; при дальнейших исследованиях этот антиген не применялся. Материал для приготовления антигена брали в ближайшее время после наступления смерти. Водно-солевые тканевые экстракты готовили по общепринятой методике, проверяли их на стерильность путям посева на питательные среды и малыми дозами разливали в ампулы. Антигены хранились в запаянных ампулах, в замороженном виде. В каждом растворе определялся общий белок химическим методом по содержанию азота. Перед постановкой РБТ лимфоцитов предварительно все антигены приводились приблизительно к одному среднему показателю по содержанию белка, ориентируясь на меньшее его количество. Оптимальная доза антигена подбиралась путем постановки РБТ с различными разведениями. В наших исследованиях была использована доза 240-300 ? на I мл смеси. Одновременно всем больным ставилась РБТ с аллергеном гемолитического стрептококка и стрептококковой гиалуронидазой в количестве 1 кожной дозы. Один флакон с монокультурой лимфоцитов оставлялся для контроля. Мы согласны с мнением Н.А.Торубаровой и Н.И.Рошаль (1972), что дозировка антигена представляет особую трудность, так как отсутствие стандартных общепринятых антигенов и наличие индивидуальной чувствительности исследуемых затрудняет сравнение данных, приводимых в литературе различными авторами. Мы в своей работе пользовались классификацией клеточных форм, предложенной Н.И.Брауде и И.Л.Гольдман (1967). Количественная оценка реакции производилась путем подсчета бластных клеток на 1000 лимфоцитов с предварительным обзорным изучением всего мазка, окрашенного по Романовскому-Гимза. В случае обнаружения 10 и больше бластов на 1000 лимфоцитов мы, также как П.Н.Юренев с соавт.(1972), А.М.Борисова, М.И. Васенович (1972), оценивали РБТ лимфоцитов как положительную. Выявлены исключительно большие колебания содержания бластных клеток: от 10 до 97 на 1000 лимфоцитов, что, по-видимому, объясняется индивидуальными особенностями процесса иммуногенеза у каждого больного. Полученные цифровые данные обработаны статистическим методом оценки достоверности результатов с помощью доверительного коэффициента t. Установлена статистически достоверная разница показателей (t>2) культур лимфоцитов с тканевыми антигенами у больных с ревматическими клапанными пороками сердца и аналогичных культур у лиц контрольной и сравнительной групп. При постановке р.Уанье в качестве антигена применялись лизат аутоэритроцитов и антиген, приготовленный по методу Н.Н.Клемпарской из ткани сердца здорового молодого субъекта, погибшего от случайной травмы. Работа по определению оптической плотности плазмы производилась на нефелометре ФЭКН — 57. Прогрессирующее снижение оптической плотности плазмы расценивали как отрицательную реакцию. При наличии в плазме антител и при достижении оптимального соотношения вносимого антигена с этой их концентрацией образуется микропреципитат, что вызывает прекращение снижения оптической плотности (на графике образуется «плато») или даже ее увеличение (что на графике отразится в виде «пика»). Дальнейшее добавление антигена изменяет это соотношение: с преобладанием антигена образуется растворимый комплекс, что снова способствует снижению оптической плотности. Количество «плато» или подъемов кривой соответствует количеству плюсов (положительная реакция). Между показателями р.Уанье у больных с ревматическими клапанными пороками сердца и у лиц контрольной и сравнительной групп установлена статистически достоверная разница ( t>2). Результаты исследования и их обсуждение Под наблюдением находились больные с ревматическими пороками сердца, т.е. больные с длительным многолетним ревматическим процессом, неоднократно получавшие противоревматическую, а в ряде случаев комплексную медикаментозно-гормональную терапию. Как мы подчеркивали выше, выявление часто скрытой активности процесса у подобных больных является существенным. Задача такой диагностики стала особенно актуальной с прогрессом хирургической коррекции клапанных поражений сердца. Почти у половины исследованных больных выявилась статистически достоверная (42,0%±4,9; t =2,9) положительная РБТ лимфоцитов на воздействие одного, а в ряде случаев и нескольких антигенов одновременно. Мы можем отметить в значительном числе случаев положительный ответ на стрептококковую гиалуронидазу, антиген из сердечной ткани, аллерген гемолитического стрептококка. Положительная РБТ установлена у больных всех четырех групп, однако чаще с I и II степенями активности (t=2,9). На наш взгляд, особенно ценна информация, полученная с помощью РБТ лимфоцитов у больных со скудной симптоматикой активности и преимущественным поражением сердца, с вяло, а иногда вообще бессимптомно, протекающим процессом, когда ряд клинических проявлений, свойственных ревматизму, может быть отнесен за счет имеющегося клапанного дефекта. В ходе исследований установлена способность лимфоцитов к трансформации при воздействии различными стимуляторами. Из 100 больных трансформирующее действие гиалуронидазы выявлено в 26 случаях (26,0%±4,3; t=0,6), антигена из здорового сердца в 22 (22,0%±4,1; t=5,3), антигена из ревматического сердца в 12 (12,0% ±3,2; t=3,7), стрептококкового аллергена в 15 случаях (15,0%±3,5; t =1,7). Всего на воздействие сердечного антигена положительная РБТ лимфоцитов была в 34 случаях (34,0%±4,7; t=5,2). В зависимости от степени активности ревматического процесса число положительных результатов РБТ подразделяется следующим образом. При I степени активности положительная РБТ на гиалуронидазу была в 6 случаях, на антиген из здорового сердца — 6, на антиген на ревматического сердца — 4, на стрептококковый аллерген — в 5 случаях. При II степени активности: на гиалуронидазу — 12 случаев, на антиген из здорового сердца — 10, на антиген из ревматического сердца – 5, на стрептококковый аллерген — 8 случаев. При III степени активности: на гиалуронидазу — 4 случая, на антиген из здорового сердца — 5, на антиген из ревматического сердца — 2, на стрептококковый аллерген — 2 случая. В группе больных с неактивной фазой положительная РБТ лимфоцитов была соответственно в 4, I, I, 2 случаях. Бласттрансформирующее действие вообще сердечного антигена выявлено при 1 степени активности в 10 случаях, при II степени активности — 15, при III степени активности — в 7 случаях, при «сомнительной» активности — в двух случаях. Наибольшее число положительных результатов у больных о I и II степенями активности. У этих же больных отмечается большее число положительных РБТ на воздействие сердечных антигенов. Необходимо отметить, что одновременно с положительным ответом на эти антигены правилом явилась отрицательная РБТ на антиген из скелетной мышцы. Это, по всей вероятности, подтверждает мнение А.И.Нестерова (1969), Г.Е.Перчиковой с соавт. (1968), П.Н.Юренева с соавт.(1972) об ответственности сенсибилизированных лимфоцитов за развитие характерных органных и тканевых изменений при ревматизме. Статистический анализ показал относительно малую степень достоверности РБТ со стрептококковой гиалуронидазой и стрептококковым аллергеном у больных ревматическими пороками сердца ( t=0,6; t=1,7), так как положительные же реакции на эти стимуляторы выступили и в контрольной группе. Возможно, это объясняется вообще высокой степенью инфицированности людей гемолитическим стрептококком. Однако бласттрансформирующее действие антигенов из здорового сердца, из ревматического сердца и вообще сердечного антигена у больных с ревматическими клапанными дефектами достигает высокой степени достоверности (t>2). Положительная РБТ на воздействие антигенов из сердечной ткани, по-видимому, является выражением появления аутоиммунных процессов, занимающих значительное место в структуре аллергии при ревматизме. Более высокий коэффициент достоверности при воздействии антигена из здорового сердца (t =5,3) по сравнению с антигеном из ревматического сердца (t =3,7), а также несколько большее число положительных результатов на антиген из здорового сердца, позволяет высказаться об относительно более выраженном бласттрансформирующем действии антигена из здорового сердца. Степень же выраженности бласттрансформирующего действия обоих сердечных антигенов, определяемая по количеству бластных клеток на 1000 лимфоцитов, характеризуется примерно одинаковыми показателями. Хотя разность показателей средних ошибок при постановке РБТ лимфоцитов со стрептококковой гиалуронидазой и стрептококковым аллергеном в контрольной и сравнительной группах, а также у больных ревматизмом оказалась статистически мало достоверной (t 2) между показателями культур лимфоцитов с тканевыми антигенами у больных с ревматическими клапанными пороками сердца и аналогичных культур лимфоцитов у лиц контрольной и сравнительной групп. Четкая разница, также статистически достоверная ( t>2), установлена между показателями р.Уанье у больных о ревматическими клапанными поражениями и у лиц контрольной и сравнительной групп. 4. Частота положительных результатов со стрептококковой гиалуронидазой и стрептококковым аллергеном (34,6%±5,4; 20,0%±4,5) и выраженность РБТ с данными стимуляторами позволяет высказаться о большой значимости этой реакции не только в выяснении вопроса нарушения иммуногенеза у больных ревматизмом, но и в отношении их инфицированности, что нередко является причиной активности процесса. 5. На основании клинических наблюдений над больными с упорно положительной р.Уанье мы пришли к заключению о зависимости и р.Уанье от инфицированности организма, так как последующая санация приводила к нормализации показателей. 6. Накопление противосердечных антител отражает, по-видимому, состояние иммунопатологической перестройки организма и может рассматриваться в качестве иммунологического критерия активной фазы ревматизма, способного характеризовать ревматический процесс и его динамику. 7. Противоревматическая терапия оказывает влияние на РБТ и р.Уанье; более лабильной оказалась р.Уанье. Нормализация такого показателя, как РБТ, достигается с трудом. В подавляющем большинстве случаев иммунологические реакции становятся отрицательными или угасают, особенно под действием комплексной гормональной терапии. Противоревматическая терапия достигает большей эффективности при одновременном применении мер борьбы со стрептококковой инфекцией. 8. Нами выявлены иммунные сдвиги в организме после дефибрилляции, свидетельствующие, по всей вероятности, о трофических изменениях в сердечной мышце после воздействия электрического импульса. Более важной о этой точки зрения является положительная РБТ на тканевые антигены и гиалуронидазу. 9. В значительной части случаев появление или усиление как РБТ, так и р.Уанье после дефибрилляции наблюдается у больных с повторной ЭДС и в тех случаях, когда для восстановления синусового ритма потребовалось несколько разрядов. Эта зависимость более ярко выступает в группе больных с мерцательной аритмией ревматического происхождения, но имела место и в группе больных с мерцательной аритмией на почве кардиосклероза. 10. В ходе анализа полученных данных выявлена обратная зависимость между длительностью сохранения синусового ритма и числом РБТ и р.Уанье, ответивших на дефибрилляцию положительными показателями или усилением выраженности исходных положительных результатов. С увеличением числа подобных реакций уменьшаются сроки сохранения восстановленного синусового ритма. Вероятно, наряду с другими клиническими проявлениями в прогнозе «стойкости» синусового ритма могут иметь значение и сдвиги иммунологических показателей, особенно РБТ лимфоцитов. По материалам диссертации опубликованы следующие работы: 1. Реакция Уанье в оценке активности ревматического процесса. Казанский мед. журнал, 1972, 6,52-53. 2. Некоторые вопросы реакции организма на электроимпульсную реверсию синусового ритма. В кн.: — Атеросклероз и гипертоническая болезнь, Казань, 1972, 125-128. 3. Бласттрансформация лимфоцитов в оценке активности ревматизма при клапанных пороках сердца. Казанский мед. журнал, 1973, 3, 46-47. 4. К вопросу об «иммунном равновесии» организма после дефибрилляции. В кн.: — Проблемы кардиологии и нефрологии. Казань, 1973, 52-54. Материалы диссертации доложены: 1. На конференции молодых ученых Казанского ГИДУВа, Казань,1971 г. 2. На объединенной научной конференции по проблеме «Артериальная гипертония, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца». Чебоксары, 1972 г. 3. На научной конференции, посвященной 50-летию СССР, Казань, 1972 г. 4. На заседании научного кардиологического общества ТАССР, Казань, 1973 г.

Голосование

Как часто вы болеете простудой?







Кто online

Сейчас 27 гостей онлайн