Динамика показателей сегмента ST, их корреляция с амплитудными характеристиками комплекса QRS при инфаркте миокарда по данным интегральной топографии

Милославская Татьяна Яковлевна 14.00.06 – Кардиология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Казань, 2000 Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии   Научный руководитель: доктор, медицинских наук, профессор И.П. Арлеевский Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.С. Галявич доктор медицинских наук, профессор В.М. Андреев Ведущее учреждение: Российская медицинская академия по последипломному усовершенствованию врачей, Москва Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Острый инфаркт миокарда является одной из основных причин инвалидизации и смерти во всех экономически развитых странах, в том числе и в России. Этим обусловлена необходимость дальнейшего развития методов его диагностики и лечения. Одним из основных методов диагностики инфаркта миокарда является электрокардиография. Вместе с тем, чувствительность данного метода не превышает 65-75% (В.А. Алмазов с соавт., 1985; В.В. Руксин, 1998). По-видимому, в значительной мере это связано с тем, что зона инфаркта проецируется на различные участки поверхности грудной клетки и не всегда отражается на стандартной ЭКГ. Метод интегральной топографии (электрокардиотопографии), предложенный Р.3. Амировым, позволяет более точно, чем стандартная ЭКГ, определить распространенность и локализацию поражения миокарда (Н.А. Андреичев с соавт., 1995; А.А. Галеев с соавт., 1999; В.Е. Полянская с соавт., 1999). Данный метод заключается в регистрации большого количества однополюсных отведений со всей поверхности грудной клетки с последующим построением карт распределения потенциалов. В связи с широким внедрением компьютерных технологий, интерес к электрокардиотопографии возрос. Ранее данная методика была использована для изучения электрического поля сердца при инфаркте миокарда, однако исследовались преимущественно параметры комплекса QRS. Изменения сегмента ST изучены недостаточно, в основном, с помощью 35 прекордиальных отведений (Г.В. Рябыкина, 1978; Н.Г. Барбакарь, 1985; Л.3. Полонецкий и соавт.? 1985), между тем они имеют большое значение в определении прогноза и течения заболевания и коррелируют с данными ангиографии, показателями сократительной функции миокарда и наличием осложнений (К.В. Иосава с соавт., 1995; Р. Clemmensen, 1996; W.R. Hathaway, 1998; N.S. Kleiman, 1999). В связи с этим целесообразно более детально изучить количественные параметры сегмента ST и зоны их изменений на поверхности грудной клетки при различных локализациях инфаркта миокарда. Большое значение имеет своевременное прогнозирование расширения (экспансии) инфаркта миокарда, которое наблюдается у 20 — 30% больных (Н.F. Weisman, 1988; В.А. Люсов, 1999). Эти больные нуждаются в применении в полном объеме методов миокардиальной цитопротекции, использовании ингибиторов АПФ для предупреждения ремоделирования левого желудочка (S.Е. Nolan et al., 1988; М.A. Rfeffer, 1995). Признаками экспансии инфаркта миокарда является развитие ранней постинфарктной стенокардии (Н.F. Weisman et al., 1987), увеличение числа отведений с признаками инфаркта миокарда на электрокардиограмме (R.F. Kleiger, 1990; А.Л. Сыркин, 1998). Одним из наиболее точных неинвазивных методов определения размеров и динамики зоны некроза является регистрация множественных отведений ЭКГ. Установлено, что количество отведений с комплексом типа QS и патологическим зубцом Q (nQS и nQ>0,03") коррелирует с массой некроза по данным определения МВ-фракции КФК и результатам патологоанатомических исследований (А.В. Виноградов с соавт., 1983; А.В. Сумароков с соавт., 1985; Л. А. Никифорова, 1990). А.В. Виноградовым (1990), К.В. Иосава с соавт. (1995), М. L. Wilkins (1997) показано, что имеется связь между динамикой сегмента ST и увеличением зоны некроза, однако количественные критерии в литературе не приводятся. С этой точки зрения имеет значение выявление корреляции параметров сегмента ST и увеличения показателей nQS и nQ>0,03". В клинической практике диагностика инфаркта миокарда в остром периоде основывается на данных стандартной ЭКГ. Взаимосвязь конфигурации комплекса QRS в отведениях стандартной ЭКГ с распространенностью зоны повреждения по данным электрокардиотопографии не изучалась, между тем объем поражения при инфаркте миокарда имеет большое значение в определении прогноза заболевания. Поэтому мы считаем целесообразным изучить данные электрокардиотопографии при различных конфигурациях комплекса QRS в отведениях стандартной ЭКГ. Цель исследования: Изучить особенности динамики сегмента ST при различных локализациях острого трансмурального инфаркта миокарда по данным электрокардиотопографии, установить ее корреляцию с изменением nQS и nQS+nQ>0,03" электрокардиотопограммы и конфигурацией комплекса QRS стандартной ЭКГ, разработать новые критерии оценки зоны повреждения при инфаркте миокарда. Задачи исследования: 1. Изучить параметры сегмента ST в норме в зависимости от положения электрической оси сердца по данным электрокардиотопографии. 2. Изучить параметры сегмента ST у больных при различных локализациях острого трансмурального инфаркта миокарда в динамике. Выявить их корреляцию с изменением nQS и nQS+nQ>0,03" электрокардиотопограммы и параметрами стандартной ЭКГ. 3. Разработать новые критерии оценки зоны повреждения. Научная новизна. Впервые проведено углубленное изучение параметров сегмента ST с помощью электрокардиотопографии с использованием ряда новых количественных критериев в норме и при различных локализациях острого трансмурального инфаркта миокарда. Показано, что динамика сегмента ST коррелирует с изменением показателей nQS и nQS+nQ>0,03« электрокардиотопограммы. Выявлено, что при наличии комплекса типа QS в отведении V1 стандартной ЭКГ при переднем инфаркте миокарда зона повреждения распространяется на заднесептальную область. При нижнем инфаркте миокарда при наличии патологического зубца Q во II стандартном отведении выявлена более значительная распространенность зоны повреждения на нижнюю стенку, чем при его отсутствии. Разработаны новые критерии, позволяющие прогнозировать увеличение nQS и nQS+nQ>0,03» с высокой чувствительностью и специфичностью. Практическая ценность работы. Метод электрокардиотопографии, позволяющий получить наиболее полную информацию о рельефе электрического поля сердца у практически здоровых лиц и при остром трансмуральном инфаркте миокарда, может быть использован при решении ряда практических задач. Новые количественные показатели электрокардиотопограммы, включенные в программу компьютерного анализа, позволяют оценить состояние периинфарктной зоны и прогнозировать увеличение nQS и nQS+nQ>0,03" с чувствительностью и специфичностью 75-100%. Разработанные критерии оценки зоны повреждения рекомендуются к использованию в практическом здравоохранении, главным образом, в специализированных стационарах кардиологического профиля. Внедрение результатов исследования практику здравоохранения. Метод электрокардиотопографии и новые критерии оценки зоны повреждения у больных острым крупноочаговым инфарктом миокарда используется в терапевтическом отделении РМКО г. Казани, на кафедре терапии КГМА. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых (Казань, 1996 г), на VI Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999 г), заседании научного общества кардиологов Республики Татарстан (Казань, 2000). Публикации. По теме работы опубликовано десять научных работ. Структура и объем работы. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2-х глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 230 источников, в том числе 81 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 49 рисунками. Положения выносимые на защиту: 1. Распределение потенциалов сегмента ST на поверхности грудной клетки зависит от положения электрической оси сердца. Полученные количественные показатели сегмента ST по 54 параметрам у практически здоровых лиц могут быть использованы в качестве критериев нормы. 2. У 38% больных с острым трансмуральным инфарктом миокарда выявлено увеличение nQS и nQS+nQ>0,03" в динамике, преимущественно на 3-й — 7-й день болезни, которое коррелирует с частотой тяжелых нарушений ритма при переднем с распространением на боковую стенку и при нижнезаднем с распространением на боковую стенку инфаркте миокарда. 3. Большая распространенность зоны повреждения и длительное сохранение подъема и реципрокной депрессии сегмента ST по данным электрокардиотопографии коррелируют с увеличением nQS и nQS+nQ>0,03". При наличии комплекса типа QS в отведении V1 при переднем инфаркте миокарда и патологического зубца Q во II стандартном отведении при нижнем инфаркте миокарда выявлен больший объем зоны повреждения и более медленная динамика, чем при их отсутствии. 4. Предлагается 8 новых критериев, позволяющих прогнозировать увеличение nQS и nQS+nQ>0,03" с высокой чувствительностью и специфичностью; в группе больных с переднем инфарктом миокарда — на 3-й день болезни sum ST III,3-5 >4.5 (чувствительность 75%, специфичность 92%) и sumST III-IV — 11 < — 1, (чувствительность — 100%, специфичность — 78%), при переднем с распространением на боковую стенку инфаркте миокарда — на 3-й день болезни sumST — 14 (III-V) + sumST — 16(IV-V) < — 1 (чувствительность — 89%, специфичность — 86%) и на 5-й день болезни — sumST+III,7-9>5 (чувствительность — 100%, специфичность — 87%), при нижнем инфаркте миокарда — на 3-й день болезни smST VI,1-2,14 — 16> 1,5, (чувствительность 90%, специфичность 77%) и sumST IV-V, 9-10 < 0 (чувствительность — 83%, специфичность — 82%), при нижнезаднем и нижнебоковом инфаркте миокарда — на 3-й день болезни sumST V,6-7 < 0 (чувствительность — 83%, специфичность — 92%), при нижнебоковом инфаркте миокарда на 5-й день болезни sumST IV-V,14>0 (чувствительность — 100%, специфичность — 88%). Материал и методы исследования Для изучения показателей сегмента ST в норме нами проведено электрокардиотопографическое обследование 33 практически здоровых лиц в возрасте от 22 до 62 лет. В зависимости от положения электрической оси сердца (ЭОС) все лица контрольной группы были разделены следующим образом: Группа 1.1 - исследуемые с нормальным положением ЭОС — 15 чел.; Группа 1.2 - исследуемые с вертикальным положением ЭОС — 9 чел.; Группа 1.3 - исследуемые с горизонтальным положением ЭОС — 9 чел. После изучения показателей сегмента ST в норме проведено электрокардиотопографическое обследование 75 больных с острым трансмуральным инфарктом миокарда (ИМ). У каждого пациента исследование проводилось в динамике на 3-й, 5-й, 7-й и 22-й день болезни. Из исследования исключались больные с повторным и рецидивирующим ИМ, полной блокадой ножек пучка Гиса, гипертрофией желудочков сердца. Исследуемые были разделены на группы в зависимости от локализации ИМ. Каждая из групп подразделялась на 2 подгруппы: первую, в которой nQS+nQ>0,03« в динамике оставалось стабильным или уменьшалось, что мы условно назвали благоприятной организацией зоны повреждения ИМ, и вторую, в которой nQS+nQ>0,03» увеличивалось (неблагоприятная организация зоны повреждения ИМ). Применительно к данным нашего исследования термин «неблагоприятная организация зоны повреждения ИМ» более приемлем, чем термин «экспансия ИМ», поскольку к экспансии ИМ относят не только трансформацию в некроз зоны повреждения, но и распространение ИМ на смежные области, увеличение глубины поражения миокарда, что часто клинически проявляется ранней постинфарктной стенокардией и может сопровождаться повторным подъемом сегмента ST. По нашему мнению, то, что мы называем «неблагоприятной организацией зоны повреждения ИМ» является одним из проявлений экспансии ИМ. Под термином «благоприятная организация зовы повреждения ИМ» мы понимаем стабилизацию или уменьшение nQS+nQ>0,03« и снижение сегмента ST в динамике, а под термином »неблагоприятная организация зоны повреждения ИМ« — увеличение nQS+nQ>0,03», которое не сопровождается повторными болевым синдромом и повторным подъемом сегмента ST. группа 8.1. — больные с передним ИМ — 17 чел. (подгруппа 8.1.1. — 13 чел,, подгруппа 8.1.2. — 4 чел.) группа 8.2. — больные с передним с распространением на боковую стенку ИМ — 17 чел. ( подгруппа 8.2.1. — 7 чел., подгруппа 8.2.2 — 7 чел). Отдельно были рассмотрены 3 случая с передним с распространением на боковую стенку ИМ, закончившиеся летальным исходом. группа 9.1. — больные с нижним ИМ — 23 чел. (подгруппа 9.1.1. — 11 чел., подгруппа 9.1.2. — 12 чел.) группа 9.2. — больные с нижнезадним с распространением на боковую стенку ИМ — 18 чел. ( подгруппа 9.2.1. — 12 чел., подгруппа 9.2.2. — 6 чел.) Для постановки диагноза использовался комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов, адекватных характеру заболевания. Всем больным и лицам контрольной группы проводилась электрокардиография в 12-ти общепринятых отведениях на электрокардиографе ЭК1Т-О3М2 при скорости движения ленты 50 мм/сек., амплитуде милливольта 10 мм. Диагноз ИМ подтвержден с помощью эхокардиоскопии в В и М-режимах и, в 2-х случаях, с помощью патологоанатомического исследования. Для изучения показателей сегмента ST и комплекса QRS применялся метод электрокардиотопографии (ЭКТГ) по Р.З. Амирову. Для построения интегральных топограмм использовались монополярные отведения по Вильсону с записью электрокардиограмм со 104-х точек передней и задней поверхности грудной клетки по шести горизонтальным уровням (далее обозначены римскими цифрами) и 18 вертикальным рядам (далее обозначены арабскими цифрами), соответствующим основным анатомическим линиям. В каждом отведении проводился подсчет величин амплитуд комплекса QRS и смещение сегмента ST от изолинии в точке j+0,08", по результатам измерений составлялись карты электропозитивности (R-R’), электронегативности (Q-S) и карты сегмента ST. На картах электропозитивности и электронегативности выявлялись нулевые зоны, на усредненных голограммах сегмента ST — зоны положительных и отрицательных значений сегмента ST, точки с максимальным и минимальным отклонением сегмента ST от изолинии. Кроме исследования качественных характеристик интегральных топограмм проводился их количественный анализ по 54 показателям с помощью компьютерной программы АГ-I, созданной Н.А. Андреичевым и А.А. Галеевым (1995) на базе программ «Framework — 3», «Surfer 4.01», «K-robot», «»Excel 5.0" с использованием компьютера Pentium — 100. Результаты исследования обрабатывались статистически с определением М±m и критерия достоверности по методу Стьюдента с помощью программы «Fwstat», разработанной Н.А. Андреичевым (1995) на базе программ «Framework — 3» и «K-robot». Для собственных диагностических критериев вычислялись показатели чувствительности и специфичности по P.Rautaharju (1976). Результаты исследования и их обсуждение Характеристика показателей сегмента ST в норме. В нашей работе проведено подробное изучение показателей сегмента ST по 54 параметрам в зависимости от положения ЭОС. Полученные данные уточняют известные нормальные показатели сегмента ST. Выявлено, что независимо от положения ЭОС область положительных значений сегмента ST регистрируется в прекордиальной области. Область отрицательных значений сегмента ST располагается по правой боковой поверхности грудной клетки спереди и сзади. Максимум положительных значений располагается в точке IV — 7, что соответствует на стандартной ЭКГ отведению V3. Максимум отрицательных значений сегмента ST располагается в точке II — 16,17, при горизонтальном положении ЭОС смещается влево и вниз, в точку IV — 15. Максимум ST+, независимо от положения ЭОС, преобладает над максимумом ST-. Амплитудные показатели сегмента ST имеют наибольшие значения при вертикальном положении ЭОС и наименьшие — при горизонтальном. Количество точек, в которых сегмент ST находится на изолинии, максимально при горизонтальном положении ЭОС и минимально при вертикальном. Динамика показателей комплекса QRS и ее корреляция с клиническими данными и результатами эхокардиоскопии. Увеличение в динамике nQS+Q>0,03" наблюдалось у 38% больных, при этом в подгруппах 8.2.2 и 9.2.2 достоверно чаще наблюдались тяжелые нарушения ритма и проводимости (пароксизмы желудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий, а-в блокады, экстрасистолы высоких градаций по Лауну и Вольфу), чем в подгруппах 8.2.1 и 9.2.1 соответственно. Частота развития ранней постинфарктной стенокардии и сердечной недостаточности в подгруппах достоверно не отличалась (табл 1). Таким образом, на основании клинических данных не всегда можно было предположить неблагоприятную организацию зоны повреждения ИМ. При выписке по данным ЭхоКС в подгруппе 8.1.2 были достоверно больше размеры полости левого предсердия (ЛП) и конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР), чем в подгруппе 8.1.1, а в подгруппе 8.2.2 были достоверно больше КДР и ниже фракция выброса (ФВ), чем в подгруппе 8.2.1 (табл.1). При нижнем ИМ достоверных различий по данным ЭхоКС не было, что связано с менее значительным объемом поражения и меньшей выраженностью процессов ремоделирования при данной локализации ИМ. Характеристика показателей сегмента ST у больных с инфарктом миокарда. В подгруппе 8.1.1 на 3-й день болезни (д.б.) наблюдался подъем сегмента ST по всей передней поверхности грудной клетки, достоверные отличия от нормы выявлены в зоне I-V,3-7, в том числе в области отведений V1-V2 и на 1-2 межреберья выше. Депрессия сегмента ST наблюдалась по задней поверхности грудной клетки по нижним уровням регистрации (у.р.) слева. К 5-му и 7-му д.б. наблюдалось снижение сегмента ST по передней поверхности грудной клетки и уменьшение реципрокной депрессии сегмента ST, однако оно не было достоверным. К 22-му д.б. произошло достоверное снижение сегмента ST в области регистрации отведений V2-V4 стандартной ЭКГ. Спереди слева в зоне II-V,9-10 появилась зона сниженного по сравнению с нормой сегмента ST, а по верхним у.р. сзади он стал изоэлектричным, в то время как в норме в этой зоне наблюдается его незначительная депрессия. Вероятно, эти изменения являются следствием ремоделирования левого желудочка. В подгруппе 8.1.2, по сравнению с подгруппой 8.1.1, на 3-й д.б. был достоверно более выражен подъем сегмента ST в правых верхних отделах грудной клетки спереди, что свидетельствует о большем распространении зоны повреждения на заднесептальную область, и депрессия сегмента ST в левой половине задней поверхности грудной клетки. Sum ST+ была достоверно увеличена в 1,45 раза ( р<0,05 ), что также свидетельствует о большем объеме зоны повреждения в данной подгруппе. На 5-й и 7-й д.б. в подгруппе 8.1.2 произошло увеличение sum ST+(QS) и уменьшение sumST+(rS), что связано с трансформацией части зоны rS в зону QS, а в подгруппе 8.1.1. наблюдалась противоположная динамика. По сравнению с подгруппой 8.1.1 на 5-й д.б. наблюдался в 2.5 раза больший подъем сегмента ST в зоне QS (р<0,01), было в 3 раза больше количество отведений с депрессией сегмента ST (р<0,01), что свидетельствует о сохранении значительной .зоны повреждения. К 22-му д.б. в подгруппе 8.1.2 достоверно более высокий подъем сегмента ST, чем в подгруппе 8.1.1 регистрировался в зоне III-VI, 4 и II-IV,6,7, что соответствует области межжелудочковой перегородки. По задней поверхности грудной клетки в области IV-VI, 12-13, а также в левой подмышечной области наблюдалась достоверно большая, чем в подгруппе 8.1.1 депрессия сегмента ST, что, по-видимому, связано с более выраженными, процессами ремоделирования в данной группе. Это совпадает с данными ЭхоКС, которые свидетельствуют о достоверно более выраженной дилатации полости левого желудочка в данной подгруппе (5,93±0,07 и 5,47±0,09 соответственно, р 4,5 (чувствительность 73%, специфичность 92%) и sumST III-IV — 11 < — 1, (чувствительность — 100%, специфичность — 78%). При переднем ИМ нами были дополнительно рассмотрены подгруппы в зависимости от конфигурации комплекса QRS в отведении V1: При наличии в отведении V1 комплекса типа QS на 3-й д. б. наблюдался подъем сегмента ST по передней поверхности грудной клетки справа, т.е. в области, соответствующей задним отделам МЖП, и реципрокная депрессия сегмента ST по нижним у. р. по задней поверхности слева. К 7-му д. б. в данной подгруппе отмечалось сохранение, как подъема, так и депрессии сегмента ST. При наличии в отведении V1 комплекса типа rS (в V2-V3 наблюдались комплексы типа QS или патологический зубец Q) подъем сегмента ST справа и реципрокная депрессия сегмента ST по задней поверхности были менее выражены, что, по нашему мнению, свидетельствует о меньшем объеме зоны повреждения. В то же время, в зоне III-VI,7-10, т.е. в области высоких отделов передней стенки и верхушки подъем сегмента ST был больше, что свидетельствует о распространении зоны повреждения не в сторону МЖП, а на переднюю стенку левого желудочка. К 7-му дню болезни в этой подгруппе динамика была более благоприятной, подъем и депрессия сегмента ST достоверно уменьшились. Таким образом, при наличии в V1 комплекса типа QS выявлено распространение зоны повреждения на заднесептальную область и менее благоприятная динамика сегмента ST, чем при наличии в Vi комплекса типа rS. При переднем с распространением на боковую стенку ИМ в подгруппе 8.2.1 на 3-й д. б. наблюдался достоверный подъем сегмента ST в области отведений V1-V5 стандартной ЭКГ. По сравнению с группой 8.1 на 3-й д. б. был более выражен подъем сегмента ST по нижним у.р. слева, что связано с распространением зоны повреждения на боковую стенку левого желудочка. По задней поверхности грудной клетки наблюдалась реципрокная депрессия сегмента ST. В динамике зона подъема сегмента ST уменьшилась, достоверная динамика происходила в области отведений V3-V5 стандартной ЭКГ. К 22 д.б. достоверный подъем сегмента ST по сравнению с нормой сохранялся в области отведения V1 стандартной ЭКГ и в зоне V-VI,4-7, которая находится за пределами стандартной ЭКГ. К 22-му д.б. также, как и в подгруппе 8.1.1 слева по передней поверхности грудной клетки сформировалась зона сниженного по сравнению с нормой сегмента ST, что, по нашему мнению, обусловлено процессами ремоделирования левого желудочка. В подгруппе 8.2.2 на 3-й д. б. наблюдалась достоверно более выраженная депрессия сегмента ST по задней поверхности грудной клетки в области III-V, 14-16. Вероятно, реципрокная депрессия не является только электрофизиологическим феноменом, но содержит независимую от подъема сегмента ST информацию, что совпадает с мнением большинства авторов (A. Assali et al., 1997; D. Hasdai et al., 1996). На 5-й и 7-й д.б. патологический подъем сегмента ST в подгруппе 8.2.2 сохранялся. Наблюдались те же тенденции, что и в подгруппе 8.1.2: увеличение суммарного подъема сегмента ST в зоне QS и уменьшение в зоне rS. Сохранялась выраженная депрессия сегмента ST по задней поверхности грудной клетки. К 22-му д.б. в подгруппе 8.2.2 сохранялся достоверно больший подъем сегмента ST по передней поверхности грудной клетки, чем в подгруппе 8.2.1. Нами предложены собственные диагностические критерии неблагоприятной организации зоны повреждения ИМ при переднем с распространением на боковую стенку ИМ: на 3-й д.б. sumST — 14 (III-V) + sumST — 16(IV-V) < — 1 (чувствительность — 89%, специфичность — 86%) и на 5-й д. б. sumST+III,7-9>5 (чувствительность — 100%, специфичность — 87%). Для сравнения: на стандартной ЭКГ подъем сегмента ST в первой и второй подгруппах при переднем и переднем с распространением на боковую стенку ИМ достоверно не отличался, т. е. метод ЭКТГ был более информативным. Отдельно была рассмотрена подгруппа больных с передним с распространением на боковую стенку ИМ, закончившимся летальным исходом (3 чел.). В данной подгруппе реципрокная депрессия сегмента ST наблюдалась во всех случаях. Предложенный нами диагностический критерий sumST — 14 (III-V) + sumST — 16 (IV-V) составил — 2,5; — 1,8 и — 3, то есть во всех случаях свидетельствовал о неблагоприятной организации зоны повреждения ИМ. При нижнем ИМ в подгруппе 9.1.1 на 3-й д. б. наблюдался достоверный подъем сегмента ST справа по передней и задней поверхностям грудной клетки в зоне II-V, 15-17 и IV, 1. Реципрокная зона сниженного сегмента ST выявлена по передней поверхности грудной клетки слева в области I-V, 5-10. На 5-й и 7-й д. б. подъем сегмента ST по нижним у. р. уменьшился. Также достоверно уменьшилась депрессия сегмента ST по передней поверхности грудной клетки в области IV — 5,6 и I-Ш, 7-10, т.е. в зоне, которая, в основном, находится выше регистрации стандартной ЭКГ- К 22-му д. б- значения сегмента ST в нижне-правых отделах по передней и задней поверхностям грудной клетки практически не отличались от нормы. Сегмент ST стал изоэлектричным по задней подмышечной линии слева в области IV-VI, 12, где в норме регистрируется его незначительный подъем. В подгруппе 9.1.2 на 3-й д. б. по сравнению с подгруппой 9.1.1 был больше подъем сегмента ST справа по передней и боковой поверхности грудной клетки, что соответствует нижней стенке и заднесептальной части МЖП и достоверно более выражена была депрессия сегмента ST по передней поверхности грудной клетки в зоне III-IV, 9, 10. Вероятно, эти реципрокные изменения являются отражением большего распространения зоны повреждения в группе 9.1.2 на заднесептальную область. Это согласуется с данными Hasdai-D. и соавт,(1996) о стенози-ровании в этих случаях также передней нисходящей артерии. На индивидуальных топограммах в подгруппе 9.1.2 на 3-й д. б. в 5 раз больше был подъем сегмента ST в зоне Q>0,03 (p<0,02), в 4 раза больше была депрессия в зоне RS (р<0,05 ), в 1,7 раза был уменьшен maxST (p<0,05). Все это, по нашему мнению, отражает большую распространенность зоны повреждения в данной подгруппе. На 5-й и 7-й д. б. в подгруппе 9.1.2. подъем сегмента ST в зоне QS сохранялся. К 22-му д.б. в подгруппе 9.1.2 сохранялось достоверное снижение сегмента ST по передней поверхности слева в зоне Ш-IV, 6-10, в том числе в области отведений У2-У3 стандартной ЭКГ. Нами предложены собственные диагностические критерии неблагоприятной организации зоны повреждения ИМ при нижнем ИМ: на 3-й д. б. sumST IV-V, 9-10 < 0, чувствительность — 83%, специфичность — 82% и smST VI,1-2,14-16>1,5, чувствительность 90%, специфичность 77%. Для сравнения: чувствительность показателя ST+ в III стандартном отведении >0,5 на 3-й д. б. составила 82%, а специфичность 75%, т. е. была ниже. Нами были также проанализированы показатели сегмента ST при нижнем ИМ в зависимости от конфигурации ЭКГ во II стандартном отведении и выявлено, что в подгруппе с наличием патологического зубца QII суммарный подъем сегмента ST в зоне QS был больше в 1,6 раза, суммарная депрессия сегмента ST зонах RS была больше в 2,3 раза. Эти данные свидетельствуют в пользу того, что зона повреждения в этой подгруппе была более обширна. В подгруппе, где не наблюдалось патологического зубца QII, динамика была более благоприятной: к 22-му д. б. произошло достоверное уменьшение депрессии сегмента ST по передней поверхности грудной клетки в зоне II-IV, 7-10, достоверно снизился подъем сегмента ST в области IV, 12, V-VI, 16-17. В подгруппе с патологическим зубцом QII к 22-му д. б. в центре реципрок-ной зоне в области II-Ш, 8-10 сохранялась достоверная депрессия сегмента ST по сравнению с нормой, подъем сегмента ST в зоне QS был в 33 раза выше (р 0,03" в 11 раз больше, чем в группе без патологического зубца QII (р<0,01). Вероятно, более медленная динамика в этой подгруппе также связана с большим объемом поражения. В подгруппе 9.2.1 с нижнезадним с распространением на боковую стенку ИМ на 3-й д. б. наблюдался подъем сегмента ST по всему нижнему у. р. и по задней поверхности грудной клетки справа. Наблюдался больший подъем сегмента ST по нижним у.р. слева по передней поверхности грудной клетки за счет распространения зоны повреждения на боковую стенку левого желудочка. Мы ожидали, что реципрокная депрессия по передней поверхности грудной клетки также будет более выражена, однако этого не оказалось. Вероятно, это обусловлено нивелирующим влиянием подъема сегмента ST в области боковой поверхности грудной клетки за счет наличия там зоны повреждения. К 5-му д. б. достоверно уменьшился подъем сегмента ST по 18 линии по нижним у. р., однако по сравнению с подгруппой 9.1.1 в подгруппе 9.2.1 сохранялся в 20 раз больший подъем сегмента ST в зоне QR (р<0,02) и в 9 раз большая средняя депрессия сегмента ST в зоне RS (р<0,05). Таким образом, при нижнезаднем с распространением на боковую стенку ИМ динамика показателей сегмента ST была более медленной, что, по нашему мнению, связано с большим объемом повреждения в этой подгруппе. К 22-му д. б. значения сегмента ST в реципрокной зоне не отличались от нормы. Также, как и в подгруппе 9.1.1 основная динамика по сравнению с 7-м д. б. произошла выше области регистрации стандартной ЭКГ. К 22-му д. б. сегмент ST стал изоэлектричным по верхним у. р. справа по передней и задней поверхностям грудной клетки и в левой подмышечной области, также, как в подгруппе 9.1.1. Возможно, что это обусловлено компенсаторной гиперфункцией МЖП, которая наблюдается при нижней локализации ИМ. Вектор реполяризации гипертрофированной МЖП направлен слева направо, что приводит к некоторому подъему сегмента ST в верхне-правых областях и депрессии в левой подмышечной области. В подгруппе 9.2.2 по сравнению с подгруппой 9.2.1 на 3-й д. б. была в 9,6 раза увеличена депрессия в зоне RS по сравнению с подгруппой 9.2.1 (р<0,05), что свидетельствует о больших размерах зоны повреждения в этой подгруппе. К 5-му д. б. в подгруппе 9.2.2, также как и в подгруппе 9.2.) подъем сегмента ST достоверно уменьшился по нижним у. р. по 18-ой линии, однако в зоне V — 13-14 подъем сегмента ST сохранялся, в этой области он стал достоверно выше, чем в подгруппе 9.2.1, что, по-видимому, обусловлено сохранением зоны повреждения в области заднебоковой стенки. Сохранялась также достоверно более выраженная, чем в подгруппе 9.2.1 депрессия сегмента ST по передней поверхности грудной клетки. К 22-му д. б. достоверных отличий между подгруппами 9.2.1 и 9.2.2 не наблюдалось. Учитывая, что группа 9.2 была недостаточно однородной, были отдельно проанализированы случаи с нижнезадней и нижнебоковой локализацией ИМ. Выявлено, что подъем в области заднебоковой стенки в динамике наблюдался преимущественно у больных с нижнебоковой локализацией ИМ. Нами предложены собственные диагностические критерии неблагоприятной организации зоны повреждения ИМ при нижнезаднем и нижнебоковом ИМ — на 3-й д. б. sumST V,6-7 < 0 (чувствительность — 83%, специфичностью – 92%); при нижнебоковом ИМ — на 5-й д. б. sumST IV-V,14>0 (чувствительность — 100%, специфичность — 88%). Для сравнения: чувствительность критерия ST < 0 в отведении V2; стандартной ЭКГ на 3-й д. б. составила 66%, а специфичность — 82%. Таким образом, во всех подгруппах выявлено, что больший объем зоны повреждения по данным ЭКТГ на 3-й д. б., длительное сохранение подъема и реципрокной депрессии сегмента ST коррелирует с увеличением nQS+nQX),03«. Это совпадает с мнением Y.Z. Tseng (1997) о возможности прогнозирования конечного размера инфаркта, исходя из параметров сегмента ST на ранних сроках заболевания. Поскольку увеличение nQS+nQ>0,03» не сопровождалось болевым синдромом и достоверным повторным подъемом сегмента ST, мы считаем, что, вероятно, в его основе лежит трансформация зоны повреждения в некроз. Анализ полученных данных позволил выработать новые критерии неблагоприятной организации зоны повреждения ИМ с высокой чувствительностью и специфичностью, большинство из которых находится вне области регистрации стандартной ЭКГ. Новые дополнительные отведения не требуют использования специальной аппаратуры и могут быть зарегистрированы на электрокардиографе любого типа. Выводы 1. Распределение потенциалов сегмента ST на поверхности грудной клетки зависит от положения электрической оси сердца. Полученные количественные показатели сегмента ST по 54 параметрам у практически здоровых лиц могут быть использованы в качестве критериев нормы. 2. У 38% больных с острым трансмуральным инфарктом миокарда на 3-й — 7-й день болезни выявлено увеличение nQS и nQS+nQ>0,03", которое коррелировало с большей частотой нарушений ритма и проводимости при переднем с распространением на боковую стенку и при нижнезаднем с распространением на боковую стенку инфаркте миокарда и более выраженной дилатацией левых камер сердца по данным ЭхоКС при переднем и переднем с распространением на боковую стенку инфаркте миокарда. 3. При всех выделенных локализациях инфаркта миокарда значительный объем зоны повреждения и длительное сохранение подъема и реципрокной депрессии сегмента ST по данным электрокардиотопографии коррелируют с увеличением nQS и nQS+nQ>0,03". 4. При переднем инфаркте миокарда выраженный подъем по передней поверхности справа вверху за пределами регистрации стандартной ЭКГ коррелирует с увеличением nQS. При наличии комплекса типа QS в отведении V1 наблюдается распространение зоны повреждения на заднесептальную область и более медленная динамика сегмента ST, чем при наличии комплекса типа rS. 5. При переднем с распространением на боковую стенку инфаркте миокарда сохранение подъема сегмента ST в динамике в области высоких отделов передней стенки за пределами регистрации стандартной ЭКГ коррелирует с увеличением nQS. 6. При нижнем инфаркте миокарда выраженный подъем сегмента ST по нижним уровням регистрации сзади и депрессия сегмента ST в области отведения V4 коррелируют с увеличением nQS+nQ>0,03". При наличии патологического зубца Q во II стандартном отведении выявлен больший объем зоны повреждения нижней стенки и более медленная динамика, чем при его отсутствии. 7. При нижнезаднем и нижнебоковом инфаркте миокарда выраженный подъем сегмента ST по задней поверхности грудной клетки и длительная депрессия сегмента ST по передней поверхности грудной клетки коррелирует с увеличением показателя nQS+nQ>0.03«. Сохранение подъема сегмента ST в динамике в области заднебоковой стенки коррелирует с увеличением nQS+nQ>0,03» при нижнебоковом инфаркте миокарда. 8. Предлагается 8 новых критериев неблагоприятной организации зоны повреждения ИМ с высокой чувствительностью и специфичностью: в группе больных с переднем инфарктом миокарда — на 3-й д.б. sumST III,3-5 > 4,5 (чувствительность 75%, специфичность 92%) и sumST III-IV — 11 < — 1, (чувствительность — 100%, специфичность — 78%), при переднем с распространением на боковую стенку инфаркте миокарда — на 3-й д. б. sumST — 14 (III-V) + sumST — 16(IV-V) < — 1 (чувствительность — 89%, специфичность — 86%) и на 5-й д. б. sumST+III,7-9>5 (чувствительность — 100%, специфичность — 87%), при нижнем инфаркте миокарда — на 3-й д. 6. sumST VI,1-2,14-16>1,5, (чувствительность 90%, специфичность 77%) и sumST IV-V, 9-10 < 0, (чувствительность — 83%, специфичность — 82%), при нижнезаднем и нижнебоковом инфаркте миокарда — на 3-й д. б. sumST V,6-7 < 0 (чувствительность — 83%, специфичность — 92%), при нижнебоковом инфаркте миокарда — на 5-й д. б. sumST IV-V,14>0 (чувствительность — 100%, специфичность — 88%). Практические рекомендации 1. Для более точной диагностики объема поражения миокарда рекомендуется применять анализ сегмента ST по 54 количественным показателям, включив их в программу компьютерного анализа электрокардиотопограмм. 2. Для оценки благоприятной и неблагоприятной организации зоны повреждения ИМ рекомендуется использовать следующие критерии: в группе больных с переднем ИМ — на 3-й д, б. sum ST III,3-5 >4,5 ( чувствительность 75%, специфичность 92%) и sumST Ш-IV — 11 < — 1, (чувствительность — 100%, специфичность — 78%), при переднем с распространением на боковую стенку ИМ- на 3-й д. б. sumST — 14 ( III-V) + sumST — 16 (IV-V) < — 1 (чувствительность — 89%, специфичность — 86%) и на 5-й д.б. sumST+III,7-9>5 (чувствительность — 100%, специфичность — 87%), при нижнем ИМ- на 3-й д. б. sumST VI,1-2,14-16>1,5, (чувствительность 90%, специфичность 77%) и sumST IV-V, 9-10 < 0, (чувствительность — 83%, специфичность — 82%), при нижнезаднем и нижнебоковом ИМ- на 3-й д. б. sumST V,6-7 < 0 (чувствительность — 83%, специфичность — 92%), при нижнебоковом ИМ на 5-й д. б. sumST IV-V,14>0 (чувствительность — 100%, специфичность — 88%). 3. Разработанные критерии неблагоприятной организации зоны повреждения ИМ с использованием дополнительных отведений предлагаются для практического применения в кардиологических отделениях стационаров. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Н.А. Андреичев, Н.А. Люлысина, Т.Я. Милославская. Особенности динамики сегмента ST и зубца Т при инфаркте миокарда по данным интегральной топографии // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции 21 июня 1996 г. Ч

Голосование

Как часто вы болеете простудой?







Кто online

Сейчас 93 гостей онлайн