Возвратное торможение ноцицептивного потока при акупунктуре миофасциальных триггерных пунктов

Иваничев Г.А. Введение. Существует большой ряд теорий, объясняющих механизмы лечебных эффектов акупунктуры. В последнее время популярной стала теория, объясняющая механизмы акупунктуры рефлекторным принципом, т.е. классическим сенсомоторным взаимодействием. Эта концепция удовлетворительно объясняет реакции скелетной и гладкой мускулатуры, желез внешней и внутренней секреции при раздражении локальных точек, метамерно соответствующих пораженным органам. Эти эффекты хорошо известны как понижение и повышение тонуса мускулатуры, усиление или ослабление секреции желез и пр. В любом случае мы регистрируем конечный результат в форме какого -то эфферентного действия. Эти результаты очень важны в практике — большинство немедленных лечебных эффектов объясняются именно этим механизмом. В общем виде следует говорить об органных (локальных) и регионарных рефлекторных реакциях. Рефлекторные кольца, реализующие эти эффекты могут быть различной степени сложности, замыкающиеся как на уровне периферических вегетативных ганглиев, сегментов спинного мозга (простые вегетативные и соматические),так и на уровне ствола головного мозга (полисинаптические — длиннопетлевые рефлекторные комплексы). В любом случае латентное время этих ответов измеряется секундами, минутами, редко часами. При всей привлекательности этой теории, рефлекторная концепция не может объяснить значительное количество лечебных эффектов акупунктуры, характеризующиеся системностью в своих проявлениях (неврозы, судорожные состояния, иммунные заболевания, психовегетативные синдромы и др.). Прежде всего, конечно, это касается болевых синдромов. Рефлекторной концепцией трудно объяснить: 1) быстро возникающий (в течение нескольких секунд) нестойкий (десятки минут) аналгетический эффект при раздражении локальных точек акупунктуры; 2) стойкий аналгетический эффект (несколько часов),возникающий при использовании точек общего действия; 3) доминирование активности точек,расположенных на голове и шее, в активации антиноцицептивной системы. Таких “каверзных” вопросов, “подрывающих” рефлекторный принцип организации нервной системы, включая возможные лечебные эффекты акупунктуры, можно задать большое количество. Где же выход из “тупика”? Идея, впервые высказанная Р.А. Дуриняном (1985) заключается в том, что сенсорное взаимодействие представляет собой наиболее универсальный способ обработки информации в целостной нервной системе. С этой точки зрения, рефлекторное (сенсо-моторное) взаимодействие представляет собой часть сенсорного взаимодействия. Этот подход позволил по-новому оценить многие функции нервной системы, в том числе и механизмах акупунктуры. Прежде всего это относится к вероятностному характеру прогнозируемых лечебных эффектов, отражающих большое количество возможных комбинаций сенсорного взаимодействия на различных уровнях нервной системы. Изучение сенсорного взаимодействия представляет собой сложную задачу. Дело заключается не только в том, что выделение полезного сигнала (потенциала действия различных структур афферентных систем) от шума регистрирующего прибора является трудной проблемой, гораздо сложнее учесть неограниченное количество возможностей перцепции сенсорного потока на различных уровнях нервной системы. Поэтому изучение сенсорного взаимодействия должно оговариваться рядом условий, соблюдение которых позволит понять основные закономерности этого процесса. Прежде всего, речь идет о выборе клинической модели патологической ситуации, способной адекватно отражать взаимодействие нормального и патологического сенсорных потоков. Клиническая невропатология для этого обладает рядом преимуществ. Существующие “модельные” заболевания нервной системы с поражением афферентных структур (сирингомиелия, фуникулярный миелоз, опухоли, болевые синдромы) позволили установить основные закономерности организации афферентных путей и их функционирования в различных условиях. К сожалению, эти результаты практически не использованы для объяснения многих эффектов акупунктуры. С учетов этих замечаний нами предпринято изучение сенсорного взаимодействия в условиях целостной нервной системы при наличии хронического болевого синдрома, обусловленного миофасциальным триггерным пунктом в плечелучевой мышце. Суть исследования состояла в изучении соматосенсорных вызванных потенциалов, регистрируемых при раздражении срединного нерва по стандартной методике в дистальном отделе предплечья ,что соответствует расположению точки MC 6 (нэй-гуань) больной стороны до и после сеанса акупунктурной аналгезии триггерного пункта воздействием на точку GI — 4 (хэ-гу) и GI — 11 (цюй-чи). Миофасциальный болевой синдром (МБС) нами выбран как модель хронического болевого статуса периферического происхождения, где условия афферентного потока патологическим образом стабилизированы, обладают патологической устойчивостью и повторяемостью. Методика. Больные с МБС наблюдались в стадии стабильного хронического болевого синдрома продолжительностью более одного месяца. МБС характеризовался локальным уплотнением мышцы, спонтанной болезненностью, отраженной болью при его пальпации и при растяжении мышцы (триггерный феномен), локальным судорожным ответом при ее скользящей поперечной пальпации. Триггерный феномен характеризовался иррадиацией боли вверх и вниз от локтевого сустава. Спонтанный болевой синдром был средней интенсивности, больные испытывали характерное усиление боли при растяжении мышцы во время подъема чайника и в ночное время, что у многих сопровождалось нарушением сна. Основной этиологический фактор МБС плечелучевой мышцы — дискоординаторный. Патологические структурные изменения суставов, костей плеча и предплечья отсутствовали. Локальные уплотнения мышц начинались в месте прикрепления мышцы к плечевой кости, что часто диагностировался как наружный эпикондилит. Таким образом, миогенный триггерный пункт соответствовал по локализации месту расположения точки цюй-чи (GI 11), что нам дало возможность говорить о сложившейся алгической системе в зоне акупунктурной точки со стабильным независимым активным афферентным потоком. Соматосенсорные вызванные потенциалы (SEP) вызывались раздражением срединного нерва в точке ней-гуань (MC — 6) по обычной методике. Таким образом, созданы условия взаимодействия двух сенсорных потоков — спонтанного ноцицептивного и дозированного управляемого до и после интенсивного раздражения точки GI — 11 и GI — 4. Как известно, методика гиперинтенсивной стимуляции вызывает аналгезию в месте воздействия за счет возвратного торможения полимодальных клетках заднего рога сегмента спинного мозга и удерживается в течение 25-30 минут (нейрональная фаза аналгезии). В акупунктуре этот способ воздействия известен как тормозный метод. Результаты. В норме SEP представлены в виде комплекса характерного комплекса волн. Хорошо выражен негативный пик с точки Эрба с латентностью 10-11 мс, ответ сегмента С7 имеет растянутый негативный пик с латентностью 13 мс. На контралатеральном скальпе отчетливы ответы N20 и Р27.При наличии активного миофасциального триггерного пункта в плечелучевой мышце SEP представлены в виде комплекса вызванных ответов с повышенной амплитудой ответа сегмента С7 и двухфазным ответом N13 с появлением дополнительного негативного пика N18. Ответы контралатерального скальпа имеют отчетливую двухфазность N20 и Р27.После сеанса акупунктурного воздействия на точку GI — 4 на больной стороне SEP представлены в виде ответов со следующими характеристиками — уменьшение амплитуды ответа SEP с точки Эрба в 1,5 раза и увеличение амплитуды N13 с сегмента С7, одновременно несколько увеличивается латентное время ответов. Показатели SEP контралатерального скальпа остались без перемен. Обсуждение. Таким образом, на основании этого клинического эксперимента можно говорить о сложных механизмах сенсорного взаимодействия, лежащих в основе акупунктуры в лечении алгических синдромов. Прежде всего речь идет об изменении механизмов перцепции афферентного потока на входе в спинной мозг. Мы не имеем достаточных оснований говорить об усилении механизмов воротного контроля RMelzak, P.Wall (1965), поскольку существенный прирост проприоцептивного потока для обеспечения этого механизма в эксперименте не создавался. Наоборот, интенсивный конкурирующий ноцицептивный поток являлся антиподом проприоцептивного. Каким же образом возникает четко наступающая аналгезия после гиперинтенсивного раздражения акупунктурной точки или участка триггерного пункта? На основании наших экспериментов мы может утверждать о повышении активности других механизмов торможения, хорошо изученных в деятельности эфферентных — двигательных — систем. Это механизм возвратного торможения Renshaw, реализующийся в полимодальных клетках заднего рога спинного мозга и вызывающий быструю и кратковременную фазу аналгезии. По нашему мнению, этот вид торможения развивается в результате перегрузки сенсорного канала сегмента спинного мозга суммированным ноцицептивным потоком (очаг боли + акупунктурный). Результат этого торможения удерживается несколько минут, в течение которых механизмы пресинаптического торможения способны сохранить деполяризацию мембраны тела следующего сенсорного нейрона. Об этом свидетельствует повышение амплитуды суммированных ответов, происхождение которых связано с активностью периферического нерва (точка Эрба) и нейронов спинного мозга. Эти изменения наиболее отчетливы при акупунктурном воздействии на стороне болевого синдрома. Участие других уровней перцепции сенсорного потока в этой схеме предусматривается с активностью неспецифических систем ствола мозга, повышение активности которых возникает при раздражении точки хэ-гу (GI — 4) на противоположной — здоровой -стороне. Совершенно очевидно, что активность систем контролирования боли должна сопровождаться изменениями вызванной активности других уровней нервной системы, но мы в наших исследованиях эту активность не обнаружили. По-видимому, функциональная активность расположенных ниже образований под влиянием акупунктуры оказывает наиболее сильное влияние на перцепцию ноцицептивного потока и доля активности вышерасположенных центров оказывается сниженной. Для изучения этих изменений, конечно, нужен другой методический подход, включающий выбор другой клинической модели болевого синдрома. Выводы В механизмах акупунктурной аналгезии взаимодействию ноцицептивного потока и сенсорного потока из акупунктурной точки принадлежит основное место В реализации аналгезии миофасциальных триггерных пунктов механизмы возвратного торможения ноцицептивного потока играют основную роль Быстрая фаза пунктурной аналгезии возникает вследствие блокирования активности полимодальных нейронов сегментарного аппарата спинного мозга.

Голосование

Как часто вы болеете простудой?







Кто online

Сейчас 66 гостей онлайн