Некоторые клинические и социально психологические аспекты реабилитации одиноких психически больных в позднем возрасте

Друзь В.Ф. Кафедра психиатрии, и медицинской психологии (зав. кафедрой, проф. В.Г. Будза) Оренбургского медицинского института Реферат. Приводятся результаты обследования 50 одиноких пожилых дезадаптированных психически больных. Особый интерес представляют описания вариантов переживания одиночества в зависимости от нозологической формы заболевания, а также социально-психологических составляющих состояния того или иного больного. В частности, убедительно показано преимущественно положительное отношение к одиночеству у больных, страдающих шизофренией, и отрицательное — у больных с органическими поражениями и маниакально-депрессивным психозом (МДП). Отмечена необходимость создания специальной комплексной реабилитационной программы для больных данной группы, так как все они в той или иной степени социально дезадаптированы. Известно, что большинство психически больных позднего возраста находится в общем населении, вне стационара [2, 8]. В последнее время довольно детально изучены их семейные отношения [3, 4, 6]; в этих работах наряду с клиническим успешно применялся социально-психологический метод, еще недостаточно используемый в отечественной психиатрии, особенно в ее практической сфере. Указанные исследования установили, что в большинстве семей отношения нарушены, вплоть до отказа родственников от совместного проживания с больными. По данным Е.Г. Трифонова [7], общая доля одиноких среди психически больных позднего возраста составляет 1/3. Частое нарушение у них социальной адаптации [1], малая изученность проблемы и отсутствие программы по реабилитации данного контингента больных определяют актуальность настоящего исследования. При создании программ по реабилитации и ресоциализации одиноких психически больных необходимо учитывать как клинические особенности болезни, так и личностные установки, субъективные представления больных об оптимальном образе жизни [9, 10]. Иначе предлагаемый способ социальной адаптации может быть отвергнут больными как не соответствующий их ценностным ориентациям [5]. В связи с этим важно выяснить взаимоотношения больных с родственниками, проживающими отдельно, их поле общения, причины одиночества, отношение к нему больных, механизм их переживаний и потребность в диспансерном наблюдении. Изучение этих моментов в их связи с клиникой стало целью настоящего исследования. Обследованы 50 больных (43 женщины и 7 мужчин) в возрасте от 60 до 88 лет, средний возраст 71 год. 28 больных было с диагнозом шизофрении, 5 - с МДП, 17 - с органическим поражением головного мозга (атеросклероз, последствия травмы и нейроинфекции, эпилепсия). Продолжительность заболевания варьировала от 5 до 55 лет. Среди 28 больных шизофренией 12 было с давним, начавшимся в молодом и среднем возрасте процессом, 16 - с первичным поздним. Течение в 9 случаях было непрерывно-прогредиентным, в 19 - шубообразным. У 15 больных ведущими были параноидные расстройства, у 4 - аффективные (в основном депрессивные приступы), у 4 - психопатоподобные, у 5 - апатоабулические. 3 из 5 больных с МДП заболели в среднем возрасте, 2 - после 40 лет; у всех пациентов преобладали депрессивные фазы. Из 17 больных с органическим поражением головного мозга 9 было с атеросклерозом, 4 - с последствием черепно-мозговой травмы, 2-е последствием нейроинфекции и 2 - с эпилепсией, У больных с сосудистой патологией наблюдались различной степени выраженности церебрастения с аффективными колебаниями, галлюцинаторно- бредовые расстройства и лакунарная деменция, у больных с последствием травмы и нейроинфекции — психоорганические и психопатоподобные нарушения, у пациентов с эпилепсией — выраженные изменения личности. Соматическое заболевание отмечалось у всех больных; у 20 оно было субкомпенсированным, у 19 - отмечалась легкая или умеренная декомпенсация, у 8 - выраженная и у 3 - тяжелая декомпенсация с нуждаемостью в посторонней помощи. Длительность проживания в одиночестве составила от 2 до 34 лет. В дополнение к обычному клиническому обследованию проводился по специально разработанной программе опрос (анкета и интервью) больного, родственников, живущих отдельно, лечащего врача и медсестры диспансера. Все больные, за исключением трех, имели родственников, живущих отдельно. Близкие к пациентам с психоорганическими расстройствами и МДП относились лучше, чем к больным шизофренией, у которых чаще отмечалось отрицательное и индифферентное отношение к родственникам, чем у больных с органическим поражением головного мозга и МДП. Поле общения больных с органическими психозами и МДП было шире, разнообразнее состав лиц, с которыми они общаются и взаимодействуют (родственники, соседи, друзья, бывшие сослуживцы), чем у больных шизофренией, которые редко общались с родными и соседями главным образом из за бредового отношения к ним и аутизма, не поддерживали связи с бывшими сослуживцами и не имели друзей. Чаще всего причинами одиночества были смерть супруга, развод и отделение взрослых детей от семьи. Больных шизофренией супруги оставляли вскоре после начала болезни, основанием для этого было неправильное поведение пациентов или страх у родственников перед диагнозом «шизофрения». Взрослые дети отказывались от больных из-за их бредового или психопатоподобного поведения. Причинами одиночества при шизофрении, кроме указанных, были смерть матерей и сестер (часть больных из за начавшегося в молодости процесса не смогли создать свои семьи и жили с родителями). Больные с МДП после смерти супругов избегали жить в семьях детей, стараясь не стеснять их. Женщины с органическим поражением головного мозга разводились с мужьями, в основном из-за пьянства, еще до заболевания, а с детьми отказывались жить из-за конфликтов в борьбе за лидерство или неправильного понимания близкими болезненных проявлений. Большинство больных тяготилось одиночеством (29 из 50), реже отмечено индифферентное (13 из 50) и положительное (8 из 50) отношение. Отмечена связь между отношением к одиночеству и нозологической формой заболевания. Больные шизофренией реже тяготились одиночеством (14 из 28), чем пациенты с МДП (4 из 5) и с психоорганическими расстройствами (11 из 17), чаще относились к нему индифферентно (8 из 28; 3 из 17 соответственно) и положительно (6 из 28; 1 из 5 и 3 из 17). Рассматривая механизм переживания одиночества (т.е. причины того или иного отношения к одиночеству), мы выделили три его уровня: психопатологический (синдромальный), психологический и соматический. Отрицательному отношению к одиночеству содействовали на психопатологическом уровне бред преследования, направленный на соседей, сослуживцев или других лиц из внесемейного окружения (больные сожалели, что рядом нет близких, которые могли бы защитить их от мнимых , противников), депрессия (усиливалась тревога за близких, чувство собственной неполноценности, безысходность, пессимистическая оценка прошлого и будущего), психопатоподобные расстройства астенического и истерического крута, лакунарная деменция (актуализировалось понимание своей несостоятельности и необходимости помощи со стороны). Негативное отношение к одиночеству на психологическом уровне вызывали благополучная семейная жизнь в прошлом (семейные отношения типа «сотрудничества», когда в семье не было конфликтов, близкие помогали врачу в лечении и реабилитации, и «гиперопека» — родные чрезмерно опекали больного), глубокая, прочная привязанность к близким, на соматическом — тяжелая патология с выраженной декомпенсацией и нуждаемостью в посторонней помощи. Индифферентное отношение к одиночеству на психопатологическом уровне коррелировало с шизофреническим дефектом (апатия делала больных равнодушными к своему положению, аутистически вытесняя факт одиночества; они были уверены, что супруги и дети, несмотря на полную утрату связей, вернутся к ним; из-за амбивалентности больные, сожалея о своем одиночестве, отказывались жить с близкими) и апатическим вариантом психоорганического синдрома. На психологическом уровне происходила корреляция индифферентного отношения к одиночеству с защитой по типу вытеснения (например, больная совершенно не придает значения одиночеству: «Я привыкла быть одна, меня это не беспокоит»), религиозностью (верующая больная смиренно говорит об одиночестве: «Так богу угодно»), с семейными отношениями типа «эмоционального отчуждения» — члены семьи были холодны, замкнуты в отношении друг с другом; на соматическом — с отсутствием серьезной патологии. Положительному отношению к одиночеству на психопатологическом уровне способствовали бред преследования, направленный на родственников (больные были довольны, что они не живут с близкими); психоорганический синдром с беспечностью, благодушием, снижением критики или с эксплозивностью; психопатоподобные расстройства возбудимого и паранойяльного круга. На психологическом уровне — психологическая защита по типу рационализации (обесценивалась жизнь в семье, показывалось преимущество одиночества) и трудная семейная жизнь в прошлом (семейные отношения по типу «взаимные диссоциации» — между всеми членами семьи были постоянные конфликты; «оппозиция» — больной противостоял родственникам вследствие своей грубости и эгоизма; «остракизм» — больной был изолирован в семье из-за холодности и эгоизма родственников). На соматическом уровне — нетяжелое заболевание с легкой декомпенсацией. Большинство больных с органическим поражением головного мозга (14 из 17) и с МДП (4 из 5) относилось к диспансерному наблюдению положительно. Они охотно общались с участковым психиатром и сожалели о редких встречах с ним. Причины такого отношения: улучшение психического состояния после назначения медикаментозного лечения и психотерапии; личностные особенности врача — доброжелательность, вежливость, компетентность, внимательное, заботливое отношение к больным; проецирование на врача своих нереализованных родительских чувств (например, больной говорит о враче: «Ну дитя есть дитя, молодой, хороший»); социально-ролевой статус врача («врач есть врач»). Отрицательное отношение к врачу у больных было вызвано его грубостью, высокомерием, некомпетентностью и пренебрежительным отношением к пациентам (4 больных). Больные шизофренией нередко (12 из 28) возражали против диспансерного наблюдения или относились к нему безразлично (5 пациентов), так как не считали себя психически больными. Некоторые из них (4 больных) не знали своего лечащего врача, не посещали диспансер и не получали лечения. Значительные трудности пациенты во всех группах испытывали в связи с соматическим заболеванием, плохими жилищными условиями, недостаточным материальным обеспечением, бытовыми проблемами (стирка, уборка квартиры, приготовление пищи, доставка продуктов). Однако, несмотря на это, все больные, за исключением двух, отрицательно относились к помещению в стационар или дом-интернат. Отмечаются некоторые различия в причинах и отношении к одиночеству у пожилых больных шизофренией, МДП и с органическим поражением головного мозга. Шизофрения больше, чем МДП и органические заболевания, нарушает взаимоотношения больного с его ближайшим окружением, прежде всего с семьей, способствуя одиночеству. Вместе с тем больные шизофренией в связи с особенностью клинических проявлений легче адаптируются и переживают одиночество. Наблюдается связь механизма переживания одиночества с психопатологическими проблемами, социально-психологическими факторами и соматическим состоянием. Все одинокие пожилые психически больные, независимо от характера заболевания, в той или иной степени социально дезадаптированы. Врачи диспансера не оказывают им достаточного внимания, многие из них тяготятся одиночеством, нуждаются в психологической коррекции, терапевтической и социально-бытовой помощи. Программа по реабилитации данного контингента больных должна включать мероприятия, направленные на устранение перечисленных отрицательных моментов, восстановление там, где это возможно, связей с родственниками, и носить дифференцированный характер, учитывая клинические и психологические особенности пациента, причины одиночества, отношение к нему больного, механизм его переживания. Это возможно лишь при оказании комплексной медико-социальной помощи гериатрически подготовленными психиатрами, невропатологами, терапевтами, психологами и социальными работниками в условиях внебольничного геронтопсихиатрического подразделения. Проведенное исследование показало необходимость использования в изучении положения одиноких пожилых психически больных, наряду с клиническим, социально психологического метода, позволяющего получить данные для более углубленного изучения этой проблемы, что имеет важное значение для успешного решения реабилитационных задач. Литература 1. Барков И.Н. I/ Актуальные вопросы психиатрии. — 1985. — С. 58-64. 2. Гаврилова С.И. // Журн. невропатол. и психиатр. — 1987. — № 8. — С. 1187-1192. 3. Данилов Ю.М. Семейные отношения психически больных в позднем возрасте (в связи с задачей вторичной психопрофилактики): Автореф, дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1984. 4. Друзь В.Ф. Семейная адаптация больных шизофренией в позднем возрасте: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1989. 5. Корецкий В. С. // Социально-правовые аспекты психиатрической помощи. — М., 1990. — С. 108-112. 6. Рахальский Ю.Е., Друзь В.Ф. // Журн. невропатол. и психиатр. — 1989. — № 9. — С. 108-112. 7. Трифонов Е.Г. Клинико-социальная структура диспансерного контингента психически больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990. 8. Шахматов Н.Ф. // Основы реабилитации при нервно-психических заболеваниях. — Л., 1973. — С. 65 — 67. Друзь В.Ф. Некоторые клинические и социально психологические аспекты реабилитации одиноких психически больных в позднем возрасте // Неврологический вестник. — 1994. — Т. XXVI, вып. 3-4. — С.41-44

Голосование

Как часто вы болеете простудой?







Кто online

Сейчас 57 гостей онлайн