О значении интегральной топографии при ишемической болезни сердца

Андреичев Наиль Александрович 14.00.06 – Кардиология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Харьков, 1986 Работа выполнена в Казанском медицинском институте   Научный руководитель: доктор, медицинских наук, профессор Р.3. Амиров Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Дейнеков доктор медицинских наук, профессор И.К. Латогуз Ведущее учреждение: Белорусский научно-исследовательский институт кардиологии Актуальность проблемы. Проблема диагностики ишемической болезни сердца на современном этапе остается актуальной задачей. Современный этап развития кардиологии характеризуется широким использованием новых инструментальных методов исследования, среди которых, наибольшую практическую значимость имеют методы регистрации электрической активности миокарда. 12 классических отведений широко распространены в клинической практике, но они не всегда выявляют патологические изменения в миокарде. Многие исследователи разработали множество систем корригированных ортогональных отведений, направленных на повышение точности диагностики (И.А.Акулиничев, Frank, 1956; Helm, 1957; Mc Fee и Раrungао, 1961; Э.А.Озол, 1968). Вопрос о клиническом значении ортогональных отведений продолжает изучаться. Имеется много данных по-разному оценивающих значимость ортогональных отведений. Показана эффективность ортогональных отведении для диагностики сердечно-сосудистой патологии, удобство при анализе с помощью компьютеров (Vilkinson , 1962; Borun , 1966; Pipberger, 1963; Draper, 1964; Э.А.Озол, 1972). Важное значение при изучении электрического поля сердца придается множественным отведениям. При анализе множественных отведении строятся различные типы картограмм, позволяющие изучить особенности распределения потенциалов в норме и при патологических состояниях. (Р.З. Амиров, Д.Ф. Пресняков, П.Л. Гладышев, И.Н. Минаева, Л.Ш. Бочарова, Ю.Б. Вимбор, К.К. Николайчук, Taccardi, Karolzak, Kienle, Spach, Remond, Schubert, Toyama). Исследуя электрическое поле сердца с помощью моментной электрокардиотопографии, Р.З. Амиров выявил наличие двух электрических зон: зону электропозитивности (ЭП+) и зону электронегативности (ЭН-), расположенных по типу диполя и совершающих в норме одно полное круговое движение. Открытие кругового движения послужило основой для метода интегральной топографии (Р.З.Амиров, 1962, 1968) с помощью которого изучается амплитудная характеристика комплекса QRS c выделением следующих показателей — максимума, зоны перекрытия, нулевые зоны, баланс потенциалов и др. Изучение этих параметров позволяет представить характер изменения электрического поля сердца, в норме и патологии. Диагностика инфаркта миокарда представляет собой значительную проблему, особенно при заднебазальных, передневерхних и мелкоочаговых инфарктах миокарда; диагностика очаговых поражений миокарда при хронической ИБС также затруднена. Это определяет актуальность поиска новых методов диагностики с выделением новых диагностических параметров. Целью настоящего исследования является улучшение диагностики путем изучения амплитудной характеристики комплекса QRS методом интегральной топографии у больных острой и хронической ишемической болезнью сердца и сравнительная оценка информативности интегральной топографии, 12 классических и 3 корригированных франковских ортогональных отведений с заменой полярности в «Z» по Э.А. Озол. Задачи исследования: I. Изучить амплитудную характеристику комплекса QRS в норме в зависимости от положения электрической оси сердца. 2. Изучить амплитудную характеристику комплекса QRS у больных с острым инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом. 3. Провести сравнительную оценку информативности применяемых методик (12 классических отведений, 3 корригированных франковских ортогональных отведения с заменой полярности в «Z» и интегральной топографии). 4. Изучить особенности электрического поля сердца при стенокардии. 5. Разработать новые отведения ЭКГ в дополнение к 12 классическим отведениям для повышения точности диагностики очаговых поражений миокарда. Объект исследования. Практически здоровые люди (контрольная группа), больные с острым инфарктом миокарда, больные с постинфарктным кардиосклерозом, больные с хронической ишемической болезнью сердца с приступами стенокардии (II-IV функциональный класс). Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведено углубленное изучение амплитудной характеристики комплекса QRS в норме и при инфаркте миокарда методом интегральной топографии, проведена сравнительная оценка информативности 12 классических отведений, 3 корригированных франковских ортогональных отведений и интегральной топографии, изучены особенности электрического поля сердца у больных со стенокардией при очаговом поражении миокарда, разработаны новые дополнительные отведения ЭКГ, ранее не применявшиеся в электрокардиографической практике в дополнение к 12 классическим отведениям, которые повышают точность диагностики очаговых поражений миокарда. Практическая ценность работы: Метод электрокардиотопографии по Р.З. Амирову может быть использован в практике терапевтических и кардиологических стационаров, диспансеров, поликлиник, в кабинетах функциональной диагностики для диагностики коронарной патологии. Новые дополнительные отведения можно использовать для диагностики, очаговых поражений миокарда. Применение электрокардиотопографии и новых дополнительных отведений повышает точность электрокардиографической диагностики. Внедрение в практику: Метод интегральной топографии внедрен в практику работы 7-ой городской клинической больницы г. Казани с 1977 г. Новые дополнительные отведения ЭКГ внедрены в практику 7-ой городской больница г. Казани с 1983 г. Подана авторская заявка «Способ диагностики очаговых поражений миокарда» во ВНИИГПЭ. Получена приоритетная справка 3739008/13 30147 от 7 марта 1984 г. (соавтор Д.К.Ходжаева). Разработаны и утверждены два рационализаторских предложения: I) «Способ диагностики очаговых поражений миокарда». Удостоверение на рацпредложение №294/12 от 14.09.84 выдано Казанским государственным медицинским институтом им. С.В.Курашова (соавторы Д.К. Ходжаева. А.С.Галявич). 2) «Способ диагностики очаговых поражений миокарда». Удостоверение на отраслевое рацпредложение №0-2363 от 19.09.84 выдано головным институтом (соавторы Д.К.Ходжаева, А.С. Галявич). Апробация работы: Основные положения диссертации докладывались на ХХ Международном симпозиуме (Ялта, 1979), на II Всесоюзной школе по электрокардиологии (Киев, I980), на ХII Международном конгрессе (Минск, 1985), на заседании Казанского общества терапевтов и кардиологов (Казань, 1979,1984), на совместном заседании кафедры профессиональных и внутренних болезней санитарно-гигиенического факультета и пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета Харьковского медицинского института (1985). Публикации. По теме имеются 11 печатных работ в материалах VII международного конгресса по электрокардиологии, 1979, 1981, в Казанском медицинском журнале, 1984, в сборниках научных работ ЧГУ, 1979, 1982, 1983, в материалах VI Поволжской конференции терапевтов, 1981, в материалах III Всероссийского съезда кардиологов, 1985 и XII Международного конгресса по электрокардиологии, 1985. Объём и структура диссертации. Диссертационная работа написана на 209 стр. машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, методики, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, результатов внедрения в практику, приложений из 11 таблиц, библиографического указателя, включающего 136 отечественных и 97 иностранных литературных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 40 рисунками. Содержание работы Материал и методы исследований. Нами проведено электрокардио-топографическое обследование 221 больных с различными формами острой и хронической ишемической болезни сердца в возрасте от 31 до 88 лет (141 муж. и 80 жен.). Исследуемые больные были разделены на группы следующим образом: I — группа больных с острая инфарктом миокарда — 69 (35 муж. и 34 жен.); II — больные с постинфарктным кардиосклерозом — 63 (42 муж. и 21 жен.); III — больные с ишемической болезнью сердца с частыми и длительными приступами стенокардии, II-IV функциональный класс — 89 (63 муж. и 26 жен.). Больные с острым инфарктом миокарда обследовались при расширения режима (перед выпиской из стационара), в отдаленном постинфарктном периоде. 49 чел. обследованы в качестве контрольной группы в возрасте от 17 до 49 лет (в основном студенты в возрасте от 17 до 25 лет), которые также были разделены на группы: I — исследуемые с нормальным положением электрической оси — 16 чел.; II — исследуемые с отклонением электрической оси вправо — 29 чел; III — исследуемые о отклонением электрической оси влево — 4 чел. В таблице №1 представлено распределение больных по группам, возрасту и полу. При изучении электрической активности сердца проводили запись 12 классических отведений на одноканальном или четырехканальном чернильнопишущем электрокардиографе. Скорость движения ленты 50 мм/сек. Амплитуда милливольта устанавливалась на 10 мм. Для регистрации корригированных ортогональных отведений использовалась франковская система трех корригированных ортогональных отведений заменой полярности в «Z» по Э.А.Озол. Запись ортогональных отведений осуществлялась с помощью специальной приставки. Кроме визуальной оценки комплекса QRS во всех трех ортогональных отведениях измеряли амплитуду и продолжительность зубцов P, Q, R, S, амплитуду зубца Т, вычисляли следующие отношения между величинами амплитуд зубцов Q/R в отведениях «X», «Y», R/S в отведениях «X», «Y», «Z», R/T в «X», «Y». Для диагностики инфаркта миокарда с помощью 3 корригированных франковсвих ортогональных отведений с заменой полярности в «Z» пользовались критериями Э.А.Озола. Для изучения электрической активности сердца с помощью множественных отведений применялся метод электрокардиотопографии по Р.З.Амирову. Интегральная топография (ИТ) использовалась для изучения амплитудной характеристики комплекса QRS. Для построения ИТ избрана система монополярных отведений по Вильсону с записью электрокардиограммы с 84 — 110 точек поверхности грудной клетки на одноканальном или четырехканальном чернильнопишущем электрокардиографе типа «Элкар». Кроме визуального анализа электрокардиограммы производился подсчет величин зубцов, результаты измерений переносились на карту электропозитивности (ЭП+) (зубцы R и R' ) и электронегативности (ЭН-) (зубцы Q и S ). После построения ИТ изучался характер электрического поля сердца, проекция максимумов потенциалов, зоны перекрытия, наличие нулевых зон. Электрическое доле сердца при электрокардиотопографическом исследовании в норме. В процессе исследования проведено изучение амплитудной характеристики комплекса QRS в норме в зависимости от положения электрической оси сердца. После изучения индивидуальных ИТ, были составлены усредненные топограммы для каждой из исследуемых групп с подсчетом M±m (р<0,05), которые могут использоваться в качестве критериев нормы. Электрическое поле сердца в норме имеет диполярный тип распределения потенциалов на поверхности грудной клетки. Максимум по ЭП+ преобладает по значению над максимумом по ЭН- во всех исследуемых группах. Максимум по ЭП+ более устойчив по величине потенциала, чем максимум по ЭН- при различных положениях электрической оси сердца. На площадь зон перекрытий оказывает влияние поворот сердца вокруг сагитальной оси. Регистрация в стандартных отведениях обычной электрокардиограммы зубца S дает на интегральных появление больших по площади зон перекрытий. Регистрация в стандартных отведениях зубца Q вызывает смещение зон перекрытий (на область надплечий на заднюю поверхность грудной клетки), при этом их площадь уменьшается. В области V2-V3 на усредненных топограммах отношение R/S при отклонении электрической оси влево больше 1, а при нормальном положении электрической оси и при отклонении электрической оси вправо отношение R/S меньше 1. Изучено распределение потенциалов зубца Т в норме. По площади область отрицательных зубцов Т больше областей положительных зубцов Т. Однако, по сумме наоборот, суммарный потенциал по ЭП+ преобладает над суммарным потенциалом по ЭН-. Отношение Т+/Т- по площади равно 0,76-0,92. Отношение суммарного потенциала Т+/Т- равно 2,14 — 2,33. Установлена корреляция между данными 12 классических отведений и поверхностным распределением потенциалов сердца при изучении электрического поля сердца методом ИТ. Изучение амплитудной характеристики комплекса QRS при инфаркте миокарда. Больные с острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом (132 чел.) были сгруппированы следующим образом: I гр. — больные с передним инфарктом миокарда — 58 чел. II гр. — больные с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда — 32 чел. III гр. — больные с заднебазальным инфарктом миокарда — 15 чел. IV гр. — больные с мелкоочаговым инфарктом миокарда — 27 чел. Изучение амплитудной характеристики комплекса QRS позволило получить новые диагностические критерии. Основным признаком при инфаркте миокарда является регистрации патологического комплекса QS по ЭН- с соответствующей нулевой зоной по ЭП+, ей соответствует реципрокная нулевая зона по ЭН- с зоной типа R по ЭП+. Важными дополнительными признаками для переднего инфаркта миокарда являются: уменьшение суммарного потенциала по зубцу RI половины кругового движения, уменьшение отношения ?RI/?S(QS)II до 0,3-0,4, появление дисбаланса по ЭН-. Максимум по ЭП+ меньше максимума по ЭН- (в норме, наоборот), их отношение равно 0,78. При поражении верхних отделов передней стенки левого желудочка могут регистрироваться зоны типа QR. с патологическим зубцом Q по верхним уровням регистрации. В 31,03% метод интегральной топографии лучше выявляет распространенность и глубину поражения при переднем инфаркте миокарда. При заднедиафрагмальном инфаркте миокарда при комплексе типа QS или зубец Q больше R в III, и aVF отведениях очаг поражения регистрируется по нижним уровням регистрации. При зубце Q меньше зубца R в III, aVF очаг поражения перемещается на более высокие уровни регистрации (I-III). Следует отметить, что зависимость между отношением зубцов Q и R в III, aVF отведениях и проекцией нулевых зон на интегральных топограммах, выявленная Л.Ш. Бочаровой (1974) не всегда соблюдается. Максимум по ЭП+ при трансмуральном заднедиафрагмальном инфаркте миокарда больше максимума по ЭН-. Отношение ?RI/?S(QS)II несколько увеличивается (0,6-1,25). В отдаленном постинфарктном периоде вместо зоны QS часто регистрируется зона QR с патологическим зубцом Q по переднеправой и заднеправой области грудной клетки по нижним уровням регистрации. При заднебазальном инфаркте миокарда диагностика затруднена. Электрокардиографическая диагностика основана на реципрокных симптомах поражения миокарда, которые отражаются в V2-V3 на классической электрокардиограмме. При заднебазальном инфаркте миокарда на ИТ главный признак регистрации нулевой зоны по ЭП+ с соответствующим зубцами QS по ЭН- в верхнеправом отделе грудной клетки сзади по I-IV уровням регистрации, т.е. нулевая зона регистрируется за пределами регистрации грудных отведений классической электрокардиограммы. При большем поражении базальных отделов нулевая область по ЭН- регистрируется в нижнеправых отделах поверхности грудной клетки спереди. При сочетанном поражении базальных и диафрагмальных отделов нулевая зона по ЭН- регистрируется на левой половине поверхности грудной клетки сзади. Максимум по ЭП+ при заднебазальном инфаркте миокарда больше максимума по ЭН-, их отношение равно 1,43. В области V2-V3 или на межреберье ниже регистрируется большой по амплитуде зубец R. В области V2-V3 часто регистрируется максимум по ЭП+. Отношение ?RI/?S(QS)II при заднебазальном инфаркте миокарда равно 0,47–1,48. При сочетанном поражении базальных и диафрагмальных отделов отношение ?RI/?S(QS)II равно 0,65-1,76. При мелкоочаговом инфаркте миокарда обнаруживаются следующие особенности: I) признаки инфаркта миокарда за пределами регистрации 12 классических отведений; 2) в области регистрации V1-V6 может обнаруживаться изменение фазы реполяризации, но при этом за пределами регистрации 12 классических отведений обнаруживаются изменений фазы деполяризации. Такие больные, очевидно, проходят более ускоренную и менее полноценную реабилитацию, что служит предпосылкой осложнений в постинфарктном периоде. Метод ИТ лучше выявляет распространенность и глубину поражения миокарда. В 76,47% при перенесенном мелкоочаговом инфаркте миокарда (ИТ записывались на 3-4 неделе острого инфаркта миокарда или в отдаленном постинфарктном периоде) при отсутствии признаков поражения миокарда в 12 классических отведениях метод ИТ выявлял признаки, свойственные инфаркту миокарда. При этом выявляются три проекции расположения нулевых зон на поверхности грудной клетки. Изменение фазы реполяризации (инверсия зубца Т, смещение областей положительного и отрицательного зубца Т) наблюдается при инфаркте миокарда любой локализации в пределах или за пределами регистрации 12 классических отведений. Однако зубец Т весьма лабилен в изменении во времени. По сравнению с нормой при инфаркте миокарда значительно возрастает суммарный потенциал отрицательного зубца Т и площадь регистрации отрицательного зубца Т при электрокардиотопографическом исследовании. Сравнительная оценка информативности 12 классических отведений, 3 корригированных франковских ортогональных отведений с заменой полярности в «Z» по Э.А.Озол и интегральной топографии по методике Р.З.Амирова. Проведено изучение информативности применяемых методик. Исследуемые больные (как указано выше) были распределены в три группы. В I гр. больных с острым инфарктом миокарда было 69 чел. У 67 чел. данные 12 классических отведений, 3 франковских ортогональных отведений и ИТ совпали и подтвердили диагноз инфаркта миокарда, но ИТ выявила распространенность инфаркта миокарда и его глубину поражения. У одного больного 3 корригированных ортогональных отведения не давали достаточно данных для постановки диагноза инфаркта миокарда. По данным 12 классических отведений и ИТ были выявлены изменения фазы реполяризации, которые можно было трактовать как передний мелкоочаговый инфаркт миокарда. И лишь у одной больной ни 12 классических, ни 3 ортогональных отведения не давали достаточной информации для постановки диагноза инфаркта миокарда, но клинически был поставлен инфаркт миокарда. На ИТ выявлен обширный правосторонний очаг поражения. II гр. больных с постинфарктным кардиосклерозом (период после перенесенного инфаркта миокарда колеблется от полугода до семи лет) включала 63 чел. У 56 чел. данные 12 классических, 3 франковских ортогональных отведений и ИТ позволяли сделать вывод о перенесенном инфаркте миокарда, но из них у 3 чел. в 12 классических отведениях и у 5 чел. в ортогональных отведениях симптоматика была неотчетлива. У 5 больных в 12 классических отведениях и 3 ортогональных отведениях не было следов перенесенного инфаркта миокарда. ИТ при этом выявляла очаговые изменения миокарда. У двух больных комплексный анализ электрической активности сердца не давал данных для диагностики инфаркта миокарда (после перенесенного инфаркта миокарда прошло 4-5 лет). Наиболее показательной была Ш гр. больных из 89 чел. с ишемической болезнью сердца с приступами стенокардии (II — IV функциональный класс). Во-первых, с помощью ИТ эта группа больных не изучалась, во-вторых, основная часть больных имела частые и длительные (до 15-25-40 мин.) болевые приступы стенокардии, приступы сердечной астмы, часто госпитализировалась в стационар, но в 12 классических отведениях чаще всего не было данных для выявления очаговых изменений миокарда. У 11 больных (12,35%) однократный анализ обычной ЭКГ не давал четких данных для выявления очаговых изменений миокарда, но исследование в динамике давало возможность высказаться об очаговых изменениях в миокарде (это касается и 3 франковских ортогональных отведений). ИТ выявляла мелкоочаговые изменения миокарда при однократном исследовании электрического поля сердца. При дальнейшем исследовании оказалось, что у 3 больных (3,37%) данных 12 классических отведений было достаточно, если искать целенаправленно, для выявления очаговых изменений миокарда, но при этом в 3 ортогональных отведениях ни визуальная оценка, ни подсчет индексов не выявил очаговые изменения. ИТ при этом также выявила очаговые изменения. У 75 чел из 89 (84,25%) данных 12 классических отведений было недостаточно для выявления очаговых изменений или были изменения фазы реполяризации в одном-двух отведениях. Из них у 8 чел. (10,65% от 75 и 8.58% от всей группы) визуальная оценка и подсчет индексов в 3 франковских ортогональных отведениях позволял сделать вывод о наличии очаговых изменений в миокарде. ИТ также выявляла очаговые изменения в миокарде. У 67 чел. (74.15%) данных 12 классических я 3 ортогональных отведений было недостаточно для выявления очаговых изменений, однако ИТ выявила очаговые изменения у 13 чел. (14.58%). У 54 чел. (60,67%) все три метода изучения электрической активности сердца не выявили очаговых изменений миокарда. В результате исследования установлено, что метод ИТ является наиболее информативным и лучше выявляет распространенность и глубину поражения инфаркта миокарда. В диагностике инфаркта миокарда ценность 12 классических и З корригированных франковских ортогональных отведений приблизительно одинакова. При исследовании больных ИБС с приступами стенокардии с тяжелой клинической формой болезни 12 классических отведет в динамике выявили электрокардиографические признаки, которые можно трактовать как очаговые поражения миокарда в 15,72%, 3 ортогональннх отведения — в 21,35% и метод интегральной топографии — в 39,33%. При этом метод ИТ выявляет 14,58% очаговых поражений миокарда без электрокардиографических признаков поражения миокарда, в 12 классических отведениям. Поэтому было проведено изучение электрического поля сердца при стенокардии. Характеристики электрического поля сердца при очаговой поражении миокарда у больных со стенокардией по своим параметрам близки к характеристикам электрического поля сердца при мелкоочаговом инфаркте миокарда, что с большей достоверностью указывает на очаговый характер поражений миокарда у больных с ИБС с приступами стенокардии. При проведении анализа проекции нулевых зон по ЭП+ и ЭН- выделено 7 типов проекции очаговых поражений миокарда на поверхности грудной клетки. Вышеуказанные преимущества метода ИТ позволяют рекомендовать его для диагностики неясных случаев коронарной патологии с различный числом регистрируемых отведений (от 50 до 110 и более в силу необходимости). Метод ИТ позволяет более четко представить обширность я глубину поражения у больных с инфарктом миокарда. Метод ИТ выявляет очаги поражения миокарда у больных ИБС с приступами стенокардии, которые не выявляются при помощи 12 классических отведений. Применение новых дополнительных отведений ЭКГ в диагностике очаговых поражений миокарда. Известно множество способов электрокардиографических отведений использующихся для диагностики инфаркта миокарда (12 классических отведений, отведения по Небу, различные системы корригированных ортогональных отведений по Frank, Mc Fee и Parungao, Helm, Э.А. Озол. Однако все эти способы не всегда c достаточной точностью выявляют очаговые изменения миокарда в зависимости от локализации инфаркта миокарда. Методы исследования электрического поля сердца с помощью множественных отведений были информативны в диагностическом плане, но они более трудоемки и применение их в практике поэтому затруднено. Была поставлена задача для повышения точности диагностики очаговых поражений миокарда разработать несколько дополнительных отведений ЭКГ в помощь применяющимся 12 классическим отведениям на основе анализа данных, полученных с помощью ИТ. На основе данных ИТ выделены наиболее информативные точки, где наиболее часто наблюдается изменение фазы деполяризации, т.е. регистрируется комплекс QS при инфаркте миокарда за пределами регистрации 12 классических отведений. На рис.1 приведена схема расположения электродов для регистрации новых дополнительных отведений. Pис.1. Схема расположения электродов при применении новых дополнительных отведений ЭКГ (I-VI — уровни регистрации по межреберьям, 1 - правая передняя подмышечная линям, 2 - правая срединноключичная линия, 3 - правая парастернальная линяя, 4 - правая стернальная линяя, 5 - позвоночная линяя, 6 - околопозвоночная линия справа, 7 - правая лопаточная линяя). Предложены 2 модификации дополнительных отведений в дополнение к применяющимся 12 классическим отведениям для повышения точности диагностики очаговых поражений миокарда, для выявления распространенности инфаркта миокарда и глубины поражения (интрамуральный или трансмуральный). Первая модификация включает 6 дополнительных отведений – A, B, C, D, E, F. Вторая модификация включает 12 дополнительных отведений – K, A, B, L, M, C, N, O, D, E, F, P. Изучено распределение потенциалов в норме в зависимости от положения электрической оси сердца. В таблице №2 приведены амплитудные и временные показатели комплекса QRS в предлагаемых дополнительных отведениях. Проанализированы 132 интегральных топограммы у больных с различной локализацией инфаркта миокарда. На основе этого анализа были выведены точки, где наиболее часто были изменения фазы деполяризации (проанализирована частота встречаемости комплекса QS), регистрация комплекса QS или QR (где Q > 0,03’’, Q>3 мм) для передней поверхности грудной клетки и комплекса QS для задней поверхности грудной клетки или комплекса QR (где 0 > 0,035") для точек F, P — патологические признаки характерные для инфаркта миокарда. В норме по задней поверхности регистрируется комплекс QR (продолжительность зубца Q достигает 0,03’’, амплитуда зубца Q может достигать 3 мм и даже до 4 мм в точках D, E при отклонении электрической оси влево). На глубину зубца Q значительное влияние оказывает отклонение электрической оси влево и гипертрофия левого желудочка. Далее была обследована группа больных на 89 чел. с ишемической болезнью сердца с приступами стенокардии (II – IV функциональный класс). ИТ выявляет 14,58% очаговых поражений миокарда. Полученные при анализе инфаркта миокарда информативные точки были применены для диагностики очаговых поражений миокарда в группе больных ИБС с приступами стенокардии. В 60% при применении первой модификации и в 80% при применении второй модификации анализ данных с предлагаемых информативных точек подтверждал данные ИТ. Следовательно, применение новых дополнительных отведений позволяет повысить диагностику очаговых поражений миокарда при первой модификации на 8,7%, при второй модификации на 11,6% без электрокардиографических признаков поражения миокарда в общепринятых 12 классических отведениях. Преимущества новых дополнительных отведений ЭКГ позволяет рекомендовать их к использованию в кабинетах функциональной диагностики клиник, поликлиник и диспансеров. Применение дополнительных отведений не требует новой диагностической аппаратуры, т.к. запись электрокардиограммы можно проводить на любом электрокардиографе. Выводы 1. Изучение амплитудной характеристики комплекса QRS методом ИТ в норме выявляет зависимость распределения потенциалов на поверхности грудной клетки от положения электрической оси сердца. Усредненные топограммы предлагаются в качестве нормы. 2. При анализе амплитудной характеристики комплекса QRS при инфаркте миокарда выявлены новые диагностические критерии, уточняющие диагностику инфаркта, миокарда различной локализации (уменьшение суммарного потенциала зубца R I половины кругового движения, изменение отношения ?RI/?S(QS)II, появление патологических зон QS или QR с патологическим зубцом Q). 3. При переднем инфаркте миокарда в 31,03% метод ИТ лучше выявляет распространенность и глубину поражения миокарда. 4. При перенесенном мелкоочаговом инфаркте миокарда в 76,47% (на 3-4 неделе инфаркта миокарда или в отдаленном постинфарктном периоде) при отсутствии признаков поражения миокарда в 12 классических отведениях метод ИТ выявляет признаки, свойственные инфаркту миокарда. 5. При сравнительной оценке информативности 12 классических, 3 корригированных франковских ортогональных отведений с заменой полярности в «Z» по Э.А.Озол и интегральной топографии по Р.З.Амирову выявлено значительное преимущество метода ИТ во всех исследуемых группах больных. ИТ выявляет 14,58% очаговых изменении миокарда в группе больных с ИБС с приступами стенокардии (II – IV функциональный класс). 6. 3 корригированных франковских ортогональных отведения с подсчетом индексов Э.А.Озола являются более информативными, чем 12 классических в группе больных ИБС с приступами стенокардии. В диагностике инфаркта миокарда ценность обоих методов приблизительно одинакова. 7. У больных ИБС с приступами стенокардии при обнаружении очаговых поражений миокарда электрическое поле сердца по своим параметрам не отличается от распределения потенциалов при мелкоочаговом инфаркте миокарда. Выделяются 7 типов проекции нулевых зон при очаговом поражении миокарда. 8. Разработаны новые дополнительные отведения ЭКГ в помощь применяющимся 12 классический отведениям. Предложены две модификации способа из 6 и 12 дополнительных отведений. Изучены амплитудные и временные показатели комплекса QRS в новых дополнительных отведениях в норме и при инфаркте миокарда. 9. Применение дополнительных отведений повышает диагностику очаговых поражений миокарда в зависимости от модификации на 8,7-11,6% без электрокардиографических признаков поражения миокарда в 12 классических отведениях, что позволяет рекомендовать их к применению в практическом здравоохранении. Практические рекомендации 1. Метод интегральной топографии целесообразно использовать для диагностики неясных случаев коронарной патологии с целью повышения точности диагностики. 2. Поскольку метод интегральной топографии лучше выявляет распространенность и глубину поражения миокарда электрокардиотопографическое обследование может установить трансмуральный характер поражения, тогда как в 12 классических отведениях инфаркт миокарда может быть интрамуральный или мелкоочаговый. Это позволит более правильно спланировать реабилитационные мероприятия, важно при экспертизе нетрудоспособности. 3. Метод интегральной топографии рекомендуется использовать для наблюдения за организацией очага некроза в динамике. 4. Больные ИБС со стенокардией высокого функционального класса при наличии как частых, так и длительных болевых приступов, незначительных отклонениях в 12 классических отведениях требуют электрокардиотопографического исследования, которое в 14,58% обнаруживает очаговое поражение миокарда. Назначение соответствующего режима и лечения таким больным позволит уменьшить вероятность возникновения крупноочагового инфаркта миокарда и может предотвратить осложнения. 5. Дополнительные отведения ЭКГ в предложенной нами модификации в дополнении к 12 классическим отведениям рекомендуется использовать в функциональных кабинетах как поликлинических, так и стационарных лечебных учреждений для повышения точности диагностики очаговых поражений миокарда. Их применение не требует дополнительной диагностической аппаратура. 6. При выявлении очаговых поражений миокарда с помощью дополнительных отведений ЭКГ целесообразно применить метод интегральной топографии для выявления распространенности процесса. Возможно исследовать очаг поражения локально, т.е. с применением ограниченного количества отведений (5-25 при необходимости) соответственно обнаруженной локализации очага поражения. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. О значении комплексного исследования биопотенциалов сердца при ишемической болезни сердца (к сравнительной оценке ортогональных отведений и интегральной топографии). В кн. «Артериальная гипертония, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца». Чебоксары, 1979, с.55-57 (Соавтор Д.К.Ходжаева). 2. О значении интегральной топографии при ишемической болезни сердца. Тезисы докладов ХХ Международного симпозиума по электрокардиологии. Ялта. 1979, с.225-226 (соавтор Д.К.Ходкаева). 3. К анализу карт продолжительности зубцов электротопограмм у практически здоровых лиц. В кн. «Функциональная диагностика в пульмонологии и кардиологии». Тезисы VI Поволжской конференции терапевтов. Казань, I98I, ч.II, с.187-189 (соавтор Д.К.Ходжаевэ). 4. К изучению электрической активности миокарда при нарушении внутрижелудочковой проводимости. В кн. «Физиология и патология сердечно-сосудистой системы и почек». Чебоксары. 1982, с.118-120 (соавтор Д.К.Ходжаева). 5. Временные показатели в электрокардиотопографической диагностике инфаркта миокарда. В кн. «Артериальная гипертония, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца». Чебоксары, 1983, о.82-66 (соавтор Д.К.Ходжаева). 6. Амплитудная характеристика электрического поля сердца. Казанский медицинский журнал, 1984, №5, с.347-350 (соавторы Д.К.Ходжаева, А.С. Гадявич). 7. Integral Topography Significance in Ichemie Heart Disease Adv Cardiology. Vol 28, p. 64-66. Karger, Basel, 1981 (D.K. Khodzhaeva). 8. Новые информативные точки в диагностике очаговых поражений миокарда. В материалах Ш Всероссийского съезда кардиологов. Свердловск, 1985, с. 311-312 (соавторы Д.К.Ходжаева, А.С.Галявич). 9. Гипертоническая болезнь сердца и электрокардиотолография потенциалов сердца. В материалах Ш Всероссийского съезда кардиологов. Свердловск, 1985. с.25 (соавтор Д.К.Ходжаева, А.С. Галявич). 10. Электрокардиотопография при инфаркте миокарда. В материалах XII Международного конгресса по электрокардиологии. Минск. 1985, C.118-119. 11. Применение дополнительных отведений ЭКГ в диагностике очаговых поражений миокарда. В материалах XII Международного, конгресса по электрокардиологии. Минск, 1985, с.237-238 (соавторы Д.К.Ходжаева, Д.С. Гадявич).

Голосование

Как часто вы болеете простудой?







Кто online

Сейчас 79 гостей онлайн